Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Spontanabort

Espen Berner, OUS (uxwbve@ous-hf.no)
Kristine Heien Hansen, Haukeland universitetssykehus
Anny Spydslaug, OUS
 
12. februar 2021

ICD 10 koder

O 02.0 Anembryonalt svangerskap (Blighted ovum)
O 02.1 Spontan abort med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon (Missed abortion)
O 03.0-9 Spontan abort
 
 

Anbefalinger

Vi anbefaler

  • Vi anbefaler avventende behandling 7-14 dager som førstevalg hos kvinner med inkomplett spontanabort og sparsomme symptomer uten tegn på infeksjon, med unntak av graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon eller intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg. (I)
     
  • Vi anbefaler Misoprostol 800 μg vaginalt som medisinsk behandling av inkomplett spontanabort, med unntak av graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon eller intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg. (I)  
     
  • Vi anbefaler 200 mg Mifepristone p.o. 24-48 timer før Misoprostol 800 μg vaginalt ved medisinsk behandling av spontanabort med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon eller intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg. (I)
     
  • Vi anbefaler kirurgisk behandling av inkomplett tidlig spontanabort dersom det foreligger en medisinsk indikasjon for kirurgi. (I)
     

Vi foreslår

  • Vi foreslår medisinsk behandling fremfor kirurgisk behandling ved inkomplett spontanabort, dersom avventende behandling ikke er akseptabelt for kvinnen eller tilstanden. (II)
     
     

Søkestrategi

Pyramidesøk; NICE (UK) - National Institute for Health and Clinical Excellence, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Clinical Answers, UpToDate, BMJ Best Practice. Det er i tillegg søkt i anbefalinger (guidelines) fra Royal Collage of Obstetrician & Gynaecologists (RCOG), Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi (SFOG) og Dansk Selskab of Obstetrik og Gynækologi (DSOG). Det er også utført to systematiske søk i PubMed avgrenset til randomiserte kontrollerte studier og systematiske oversikter (siste 10 år).
 
Søkeord: Spontaneous abortion, miscarriage.
 
 

 

Definisjoner/ Terminologi

Komplett spontanabort

Spontanabort med innhold i livmorhulen < 15 mm med opphørt blødning.
 

Inkomplett spontanabort

  • Spontanabort med heterogent innhold i livmorhulen > 15 mm, eller lavere ved persisterende blødning
  • Graviditet med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg (anembryonalt svangerskap)
  • Graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon (missed abortion)
     

Tidlig spontanabort

Spontanabort med påvist fosteranlegg med en størrelse som tilsvarer svangerskapslengde 12 uker eller kortere.
 

Sen spontanabort

Spontanabort med påvist fosteranlegg med en størrelse som tilsvarer over 12 ukers svangerskapslengde.
 
 

Epidemiologi

Forekomst

Spontanabort inntreffer i 10-15 % av alle svangerskap (1-3). De fleste spontanaborter skjer i første trimester. Forekomsten av spontanabort er sterkt avhengig av alder (2).
 
 

Etiologi/patogenese 

Årsak til spontanabort er multifaktoriell og patofysiologien er ukjent. Det kan være vanskelig å påvise årsak til det enkelte tilfelle av spontanabort. Kromosomavvik oppstått ved svangerskapet er en hyppig medvirkende årsak og forekommer i 80 % av tidlige spontanaborter (4). Vi anbefaler ikke å teste rutinemessig for kromosomavvik ved spontanabort i første trimester. (II)  
 
 

Risikofaktorer

Alder over 30 år, overvekt og undervekt, alkoholinntak, anatomiske forhold (myoma uteri, septum etc), sykdom hos foreldre (PCOS, hypotyreose, kromosomavvik), bakteriell vaginose, cervixinsuffisiens, røyking, hypotyreose, kromosomfeil hos fosteret (5,6). Tidligere dødfødsel, spontanabort, prematur fødsel og svangerskapsdiabetes virker også å øke risiko for spontanabort (2).
 
 

Diagnostikk

Diagnosen spontanabort stilles ved hjelp av sykehistorie, klinisk undersøkelse, ultralyd og evt S-hCG eller u-hCG. Inkomplett spontanabort kan manifestere seg med og uten blødning og smerte.

 

Ultralydkriterier spontanabort (7,8)

Inkonklusiv ultralydundersøkelse bør gjentas etter 7-10 dager.

1) CRL ≥ 7 mm uten hjerteaksjon.

2) Gjennomsnittsdiameter av gestasjonssekk ≥ 25 mm uten fosteranlegg, med eller uten plommesekk.

3) Fravær av fosteranlegg med hjerteaksjon ≥ 2 uker etter en ultralydundersøkelse som viste en gestasjonssekk uten plommesekk.

4) Fravær av fosteranlegg med hjerteaksjon ≥ 11 dager etter en ultralydundersøkelse som viste gestasjonssekk med plommesekk.
 
 

humant chorion gonadotropin (hCG)

Den absolutte verdien og seriemålinger av hCG i et viabelt svangerskap må tolkes med forsiktighet og må vurderes sammen med klinikken for øvrig (7,9). Det er overlapp i endringene som kan sees ved svangerskap som ender i et viabelt svangerskap, ektopisk svangerskap og spontanabort. Ved et svangerskap med ukjent lokalisasjon og hCG > 3000 IU er sannsynlighet for at svangerskapet ender i et vellykket intrauterint svangerskap 0,5 % (8). Ved mistanke om ektopisk svangerskap anbefales ny hCG etter 48 timer, for å vurdere endringen av hCG (7).
 
 

Behandling

Kvinner med påvist spontanabort må bli møtt med stor grad av empati, støtte og informasjon. Det bør informeres om alternative behandlingsstrategier. Behandlingen bør være individualisert og basert på kliniske funn, komorbiditet og kvinnens ønske (7,10). Informasjon om forventet forløp og komplikasjoner er sentralt for en vellykket behandling. Informasjonen bør gis skriftlig og muntlig. Komplett spontanabort trenger ingen behandling ut over informasjon og støtte.
 

Avventende versus aktiv behandling av inkomplett spontanabort

Vi anbefaler ekspekterende behandling i 1-2 uker som førstevalget ved inkomplett spontanabort med milde magesmerter og blødning med unntak av graviditet med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg og graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon (7). (I)

Vi anbefaler medisinsk behandling av graviditet med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg og graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon da ekspekterende behandling har dårligere suksessrate ved disse tilstandene (7). (I)
 

Medisinsk behandling av inkomplett spontanabort

Vi foreslår medisinsk behandling fremfor kirurgisk behandling ved inkomplett spontanabort, dersom avventende behandling ikke er akseptabelt for kvinnen (1,7). Effekten av medisinsk behandling bør ikke evalueres før etter 2 uker. (II)
 
Vi anbefaler Misoprostol 800 μg vaginalt som førstevalg ved medisinsk behandling av inkomplett spontanabort med unntak av graviditet med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg og graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon (7). (I)
 
Vi anbefaler 200 mg Mifepristone p.o. 24-48 timer før Misoprostol 800 μg vaginalt ved medisinsk behandling av spontanabort med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg og graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon (11-13) (I)
 
Vi foreslår kvalme og smertestillende medikamenter sammen med Misoprostol (7). Dersom ingen ny blødning innen 24 timer etter poliklinisk behandling med Misoprostol bør pasienten ta kontakt for ny vurdering og evt gjenta behandling (7). Ved innleggelse kan et regime med repeterte doser Misoprostol benyttes. (V)
 
Vi foreslår at kvinner med økt risiko for, eller økt risiko ved blødning bør innlegges for behandling. Dette gjelder for pasienter med fosteranlegg over 9 ukers gestasjonslengde, ved koagulopatier, lang reisevei og lignende (7). (II)
 
 

Kirurgisk behandling av inkomplett spontanabort:

Vi anbefaler kirurgisk behandling av inkomplett tidlig spontanabort dersom det foreligger en medisinsk indikasjon for kirurgi, som sepsis, kraftig blødning eller hemodynamisk ustabil pasient, eller det er mistanke om trofoblastsykdom (14). (I)
 
Vi anbefaler kirurgisk behandling ved mislykket ekspekterende eller medisinsk behandling av inkomplett spontanabort (7). (II) Vi anbefaler vakumaspirasjon ved kirurgisk evakuering av inkomplett tidlig spontanabort (15). (I) Ultralyd i forbindelse med vakumaspirasjon kan redusere risiko for inkomplett prosedyre (16). (II) Vi foreslår hysteroskopisk fjerning av graviditetstester ved terapisvikt etter forsøk med både medisinsk behandling og vakumaspirasjon av inkomplett spontanabort (17). (II)
 
 

Rhesusprofylakse (anti-D)

Vi anbefaler at alle rhesus (RhD) negative ikke-sensibiliserte kvinner som mottar kirurgisk behandling for spontanabort får minst 250 IE anti-D rhesus profylakse (7,18). (II) Profylaksen bør gis så snart som mulig og innen 72 timer, men kan ha effekt helt til opptil 10 dager etter hendelsen. Vi anbefaler ikke RhD profylakse forøvrig ved spontaborter under 12 ukers svangerskapslengde.
 
Vi anbefaler at alle RhD negative kvinner med sen spontanabort (svangerskapslengde over 12 uker) får minst 250 IE anti-D rhesus profylakse (19). (II)
 
 

Komplikasjoner

Komplikasjoner ved spontanabort er sjelden. Det kan være behov for gjentatt behandling ved manglende effekt av ekspekterende, medisinsk eller kirurgisk behandling (7). Vi anbefaler å unngå gjentatte vakumaspirasjoner ved samme graviditet for å redusere risiko for sammenvoksinger i livmorhulen (20). (II)
 
 

Informasjon

Småblødning og fluor er vanlig i 2 uker etter spontanabort (7). Kontakt lege ved feber eller infeksjonstegn eller uventet langvarig eller kraftig blødning.
 
 
 

Referanser

1.     Kim C, Barnard S, Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 31;1(1):CD007223.
2.     Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, Håberg SE. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ. 2019 Mar 20;364:l869.
3.     Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988 Jul 28;319(4):189-94.
4.     Smits MAJ, van Maarle M, Hamer G, Mastenbroek S, Goddijn M, van Wely M. Cytogenetic testing of pregnancy loss tissue: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2020 Jun;40(6):867-879.
5.     Feodor Nilsson S, Andersen PK, Strandberg-Larsen K, Nybo Andersen AM. Risk factors for miscarriage from a prevention perspective: a nationwide follow-up study. BJOG. 2014 Oct;121(11):1375-84.
6.     Smith LF, Ewings PD, Quinlan C. Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial. BMJ. 2009 Oct 8;339:b3827. 
7.     NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline [NG126] Published date: 17 April 2019: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
8.     Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy, Barnhart KT, Benacerraf BR, Brown DL, Filly RA, Fox JC, Goldstein SR, Kendall JL, Lyons EA, Porter MB, Pretorius DH, Timor-Tritsch IE. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.
9.     Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, Allen-Taylor L, Oberfoell NL, Takacs P, Chung K, Barnhart KT. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):101-6.e2.
10.  Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar14;2012(3): CD003518. 
11.  Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med. 2018;378(23):2161-70.
12.  Chu JJ, Devall AJ, Beeson LE, Hardy P, Cheed V, Sun Y, Roberts TE, Ogwulu CO, Williams E, Jones LL, La Fontaine Papadopoulos JH, Bender-Atik R, Brewin J, Hinshaw K, Choudhary M, Ahmed A, Naftalin J, Nunes N, Oliver A, Izzat F, Bhatia K, Hassan I, Jeve Y, Hamilton J, Deb S, Bottomley C, Ross J, Watkins L, Underwood M, Cheong Y, Kumar CS, Gupta P, Small R, Pringle S, Hodge F, Shahid A, Gallos ID, Horne AW, Quenby S, Coomarasamy A. Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for the management of missed miscarriage (MifeMiso): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):770-778.
13.  Henkel A, Shaw KA. Advances in the management of early pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol. 2018 Dec;30(6):419-424. 
14.  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) guideline (Consent Advice No.10) Published date: 18 January 2018: Surgical Management of Miscarriage and Removal of Persistent Placental or Fetal Remains https://www.rcog.org.uk/en/guidelines
15.  Tunçalp Ö, Gülmezoglu AM, Souza JP. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;2010(9):CD001993.
16.  Debby A, Malinger G, Harow E, Golan A, Glezerman M. Transvaginal ultrasound after first-trimester uterine evacuation reduces the incidence of retained products of conception. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:61–4.
17.  Hooker AB, Aydin H, Brolmann HA, Huirne JA. Long-term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception: a systematic review. Fertil Steril. 2016;105(1):156-64.e1-2.
18.  Karanth, L., Jaafar, S. H., Kanagasabai, S., Nair, N. S. & Barua, A. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009617.
19.  Qureshi H, Massey E, Kirwan D, Davies T, Robson S, White J, Jones J, Allard S; British Society for Haematology. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med. 2014 Feb;24(1):8-20.
20.  Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, Brolmann HA, et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Hum Reprod Update 2014; 20(2):262-78.