Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Sterilisering

Sjur Lehmann, Fylkesmannen i Vestland (sjur.lehmann@gmail.com)
Heidi Thornhill, Haukeland universitetssjukehus
12. februar 2021

ICD-10 koder

Z30.3 Sterilisering
 

Søkestrategi

Pubmed                                                                                                                                                                   
Cochrane database                                                                                                                         
Gjennomgang av lovverk, rundskriv                                                                                                                  
 
Søkeord: sterilisering, salpingektomi, tubeligasjon, steriliseringsmetode, begjæring om sterilisering
 

Anbefalinger

Vi anbefaler

  • Kvinnen informeres om inngrepets art, at dette er irreversibelt, reversible alternativer til sterilisering, sannsynlig resultat / risiko for metodesvikt og de vanligste komplikasjonene. Dette dokumenteres i journal
  • Utførende lege kontrollerer at der foreligger gyldig begjæring før inngrepet startes (om nødvendig vedtak fra steriliseringsnemnda)
  • Aktuell graviditet utelukkes
  • Sterilisering gjøres laparoskopisk, om ikke kvinnen skal laparotomeres av annen årsak

 

Vi foreslår

  • Kvinnen informeres om at tubeligasjon og salpingektomi reduserer risiko for ovarialcancer, at salpingektomi gir størst risikoreduksjon, og at steriliseringsmetode velges basert på et samlet risikobilde.
     

 

Definisjon

Som sterilisering regnes medisinske prosedyrer som tar sikte på å irreversibelt fjerne reproduksjonsevnen (1). Hvis formålet er et annet, regnes det ikke som sterilisering selv om reproduksjonsevnen går tapt.
 

Begjæring og vedtak

Begjæring om sterilisering fremsettes av den som ønsker å bli sterilisert på skjema IS-1134 (2). Samtykke er lovregulert (1, 3)

  • Er kvinnen under 25 år eller psykisk utviklingshemmet eller sinnslidende må begjæringen behandles i steriliseringsnemnden i fylket. Er kvinnen under 18 år eller psykisk utviklingshemmet eller sinnslidende kreves også samtykke fra verge
  • Dersom kvinnen varig har en så alvorlig sinnslidelse eller psykisk utviklingshemming eller psykisk svekkelse hun ikke evner å ta standpunkt til inngrepet, kan vergen fremme begjæring uten kvinnens samtykke. Hvis kvinnen ikke har verge, kan det oppnevnes hjelpeverge for den aktuelle situasjonen
  • Dersom kvinnen ikke er samtykkekompetent og motsetter seg inngrepet, må behandlende lege også fatte vedtak om helsehjelp uten eget samtykke, se pasient- og brukerrettighetsloven kap 4a (3). Ved behov for veiledning om regelverket eller fremgangsmåten i saksbehandlingen kan Fylkesmannen kontaktes
     

Råd og informasjon

  • Preoperativ informasjon om inngrepets art, risiko, medisinske virkninger og alternative måter å forebygge svangerskap på er lovpålagt (1, 3). Legen som utfører steriliseringen skal forsikre seg om at slik informasjon er gitt
  • Inngrepet må betraktes som endelig. Hvis kvinnen angrer, er assistert befruktning den mest aktuelle metode for å oppnå graviditet. Barneønske i et nytt forhold er vanligste grunn til at kvinnen angrer steriliseringen
  • Beslutning om sterilisering bør være vel overveid. Det er ugunstig å ta den knyttet til omstendigheter som svangerskapsavbrudd, samlivskrise eller akutt keisersnitt
  • Ved komplikasjoner kan laparoskopi måtte konverteres til laparotomi. Kvinnen bør få Helsedirektoratets informasjon om sterilisering. Sjekkliste, skjema og informasjon kan lastes ned fra nettsidene til Helsedirektoratet (2, 4, 5)
     

 

Indikasjoner og kontraindikasjoner

  • Indikasjonen for sterilisering er ønske om permanent tap av reproduksjonsevne
  • Der er ingen særskilte kontraindikasjoner ut over det som generelt gjelder for kirurgiske inngrep i abdomen
  • Aktuell graviditet bør utelukkes (6)
     

Fremgangsmåter

Valg av tilgang/fremgangsmåte beror på situasjon og individuell vurdering. Sterilisering kan utføres ved ligatur/clips, destruksjon eller fjerning av hele eller deler av egglederene (7). Dette kan gjøres ved laparotomi, mini-laparotomi eller laparoskopi (8).

  • Anestesi: Regional eller generell anestesi
  • Laparotomi: Sterilisering samtidig med annet inngrep som krever laparotomi, f.eks sectio. Minilaparotomi kan brukes postpartum eller ved kontraindikasjoner mot laparoskopi. Reseksjon av et parti av tuben har vært vanlig i Norge (Modifisert Pomeroys teknikk)
  • Laparoskopi: Bipolar diatermi av den isthmiske delen av tuben har vært vanlig i Norge. Man bør diatermere minst 3 cm av tuben med god avstand til cornua (10). Deling av tuben etter diatermi kan øke risiko for fisteldannelse (11)
  • Eksisjon av egglederene (salpingektomi) og tubeligasjon reduserer risikoen for ovarialcancer. Salpingektomi gir størst risikoreduksjon (11-18)
  • Sterilisering kan utføres hysteroskopisk (19). Prevensjon må da brukes i tre måneder og tubeokklusjon/plassering verifiseres. Implantater er imidlertid ikke lenger i salg (20). Innsetting av substanser i uterinkaviteten eller tubene er omdiskutert, ikke etablert som steriliseringsmetode i Norge og kan ikke anbefales (21).
     

 

Metodesvikt og komplikasjoner

  • Metodesvikt i løpet av første år rapporteres til under < 5/1000 prosedyrer (8). En kumulativ 10 års risiko for graviditet 18,5/1000 prosedyrer er imidlertid rapportert. Risikoen for metodesvikt er høyest hos unge kvinner (22)
  • Ved graviditet etter sterilisering er det økt risiko for ektopisk graviditet (23)
  • Større komplikasjoner er sjeldne med alle metodene (7). Mindre alvorlige komplikasjoner er imidlertid signifikant sjeldnere og operasjonstiden kortere ved laparoskopi (7). Mindre komplikasjoner og metodesvikt kan være noen vanligere med ring enn med klips. Diatermi kan gi mindre postoperative smerte enn Pomeroys metode eller okklusjon med ring (8)
  • Sterilisering påvirker ikke hormonproduksjonen og øker ikke hyppigheten av menstruasjonsforstyrrelser, dysmenore eller PMS (24-26).
     

 

Egenandel (4)

Kvinnen må betale forhøyet egenandel kr 6079 (29.05.20) ved sterilisering.
Det er unntak for egenandel hvis en eller flere av følgende er oppfylt

  • Inngrepet blir utført mens kvinnen er innlagt i sykehus for annen behandling eller årsak (for eksempel i forbindelse med fødsel)
  • Inngrepet gjøres på medisinsk indikasjon (kvinner som av medisinske årsaker ikke bør bli gravide pga fare for liv og helse)
  • Kvinnen tolererer ikke annen prevensjon
  • Kvinnen får inngrepet utført etter vedtak i steriliseringsnemnd

 

Referanser

(alle lenker pr 02.12.20)
1.     https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1977-06-03-57
2.     https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/steriliseringsloven-med-kommentarer/Begj%C3%A6ring%20om%20sterilisering%20-%20skjema.pdf/_/attachment/inline/875b07cd-be10-4216-bb5f-e63692f26401:99dc387ff2c891a3cda77110fdc4f6bb3d3e8bf7/Skjema%20-%20Begj%C3%A6ring%20om%20sterilisering.pdf
3.     https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/steriliseringsloven-med-kommentarer
4.     https://www.helsedirektoratet.no/tema/sterilisering/begjaering-og-soknad-om-sterilisering
5.     https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63#KAPITTEL_4
6.     Kasliwal A, Farquharson RG. Pregnancy testing prior to sterilisation. BJOG 2000; 107: 1407–1409.
7.     Kulier R, Boulvain M, Walker D, Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD001328.
8.     Awrie  TA, Kulier  R, Nardin  JM. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8.
9.     Peterson HB. Sterilization. Obstetrics and gynecology. 2008;111(1):189-203.
10.  Black WP. Sterilization by laparoscopic tubal electrocoagulation: an assessment. American journal of obstetrics and gynecology. 1971;111(7):979- 83.
11.  Rice MS, Hankinson SE, Tworoger SS. Tubal ligation, hysterectomy, unilateral oophorectomy, and risk of ovarian cancer in the Nurses' Health Studies. Fertility and sterility. 2014;102(1):192-8.e3.
12.  Lessard-Anderson CR, Handlogten KS, Molitor RJ, Dowdy SC, Cliby WA, Weaver AL, et al. Effect of Tubal Sterilization Technique on Risk of Serous Ovarian and Primary Peritoneal Carcinoma. Gynecologic oncology. 2014.
13.  Sieh W, Salvador S, McGuire V, Weber RP, Terry KL, Rossing MA, et al. Tubal ligation and risk of ovarian cancer subtypes: a pooled analysis of case-control studies. International journal of epidemiology. 2013;42(2):579-89.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003034.pub4/full
14.  Falconer H, Yin L, Grönberg H, Altman D. Ovarian cancer risk after salpingectomy: a nationwide population-based study. J Natl Cancer Inst 2015; 107
15.  Madsen C, Baandrup L, Dehlendorff C, Kjaer SK. Tubal ligation and salpingectomy and the risk of epithelial ovarian cancer and borderline ovarian tumors: a nationwide case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94:86.
16.  Rice MS, Murphy MA, Vitonis AF, et al. Tubal ligation, hysterectomy and epithelial ovarian cancer in the New England Case-Control Study. Int J Cancer 2013; 133:2415.
17.  Sandoval C, Fung-Kee-Fung M, Gilks B, et al. Examining the use of salpingectomy with hysterectomy in Canada. Curr Oncol 2013; 20:173.
18.  Mills K, Marchand G, Sainz K, Azadi A, Ware K, Vallejo J, Anderson S, King A, Osborn A, Ruther S, Brazil G, Cieminski K, Hopewell S, Rials L, Klipp A. Salpingectomy vs tubal ligation for sterilization: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020 Sep 14: S0002-9378(20)31068-1. doi: 10.1016/j.ajog.2020.09.011. Epub ahead of print. PMID: 32941790.
19.  Casey J, Cedo-Cintron L, Pearce J, Yunker A. Current techniques and outcomes in hysteroscopic sterilization: current evidence, considerations, and complications with hysteroscopic sterilization micro inserts. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017;29(4):218‐224. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28537948/
20.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27926652/
21.  https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/WHO_RHR_09_21/en/
22.  Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;174(4):1161-8; discussion 8-70. 15. 16.
23.  McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Incidence and etiology. American journal of obstetrics and gynecology. 1980;136(1):97-101. 17.
24.  Gentile GP, Helbig DW, Zacur H, Park T, Lee YJ, Westhoff CL. Hormone levels before and after tubal sterilization. Contraception. 2006;73(5):507- 11.
25.  Westhoff C, Davis A. Tubal sterilization: focus on the U.S. experience. Fertility and sterility. 2000;73(5):913-22. 19.
26.  Gentile GP, Kaufman SC, Helbig DW. Is there any evidence for a post-tubal sterilization syndrome? Fertility and sterility. 1998;69(2):179-86