Tromboseprofylakse ved gynekologiske inngrep

Anbefalinger

Vi anbefaler lavmolekylært heparin (LMVH) som profylakse til pasienter med moderat og høy risiko for venøs trombose (VT). Vi anbefaler ingen profylakse til pasienter med svært lav eller lav risiko for VT.

Kompresjonsstrømper foreslås som tillegg til LMVH ved svært høy risiko for VT eller i stedet for medikamentell profylakse ved stor blødningsrisiko.

Vi foreslår å kontinuere ASA og dipyridamol ved mindre kirurgi framfor å seponere.

Kvinner som bruker direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) og trenger ø-hjelp kirurgi bør vente en halveringstid hvis mulig.

Ved elektiv kirurgi bør DOAK seponeres minst 24 t før mindre kirurgi og minst 48 t før stor kirurgi

Vi anbefaler å seponere Marevan 3-5 dager før kirurgisk inngrep, men vurder bridging med LMVH.

Søkestrategi

Pyramidesøk, UpToDate, Cochrane, ACOG, ASCO, ACCP, (American College of Chest Physician), ASH, NSTH (Norsk selskap for trombose og hemostase)
 
Søkeord for App: Gynekologisk kirurgi, laparoskopi, laparotomi, tromboseprofylakse, operative gynekologiske inngrep, livslang trombose-profylakse, gynekologisk kreft
 

Definisjon

Medikamentell eller annen behandling som gis for å redusere risiko for VT
VT er et samlebegrep for blodpropp som oppstår i venøse kar (DVT, LE osv)
DVT (dyp venetrombose) blodpropp i dyp vene, oftest i underekstremitet
LE (lungeembolisme) blodpropp i lungearterie, kommer oftest (”emboliserer”) fra dyp vene
 

Epidemiologi

• Risiko for symptomatisk VT ved gynekologisk kirurgi anslås å ligge mellom 0,1 og 6,8 % (1,6)
• Diagnostisk laparoskopi < 0,1 %, adnex kirurgi 0.5 % og ukomplisert hysterektomi uten cancer (0,1-0,6 % avhengig av operasjonsmetode)(1,7)  
• Ved gynekologisk kreft er risiko angitt fra <1,0 – 6,8 % (2,3)
• Hospitalisering gir høyere risiko enn dagkirurgi (0.7 vs 0.1 %) (7)
• Risiko for fatal LE ved elektiv kirurgi uten profylakse er 0.1- 0.8 % (8)
   

Risikofaktorer/ risikoskåring

Profylakse

• LMVH preparat og dosering (I) (8,14,17)

1. Dalteparin (Fragmin®)           5000 IE x 1      ved BMI >40: 7500-10000 IE x 1
2. Enoxaparin (Klexane®)             40 mg x 1      ved BMI >40: 60-80 mg x 1
    

• Tidspunkt for første dose:
  
  • 6 timer postoperativt avhengig av inngrep og blødningsrisiko.
  • Ved kreftkirurgi anbefales profylakse 2-12 timer pre operativt ved høy tromboserisiko. Ved epidural som postoperativ smertelindring bør preoperativ dose (dvs inntil 5000 IE) settes minimum 10 timer før anleggelse av epidural kateter (13,14,18)
• Behandlingsvarighet:
  
  • Til mobilisering/utskrivning. Flere pasienter kan være relativt immobile ved utskrivelse og kan vurderes for profylakse inntil 7 dager totalt
  • Ved kreftkirurgi anbefales 7-10 dager og forlenget profylakse i 4 uker ved avansert sykdom og/eller langvarig immobilisering (individuell vurdering ved kortvarig kirurgi og lavgradig kreft, f.eks. endometrie-cancer St 1A (13,14)
• Preoperativt for vurdering av blødningsrisiko: Hb, trombocytter, kreatinin, eGFR, ASAT, INR og evt APTT ved klinisk blødningstendens
• Komplikasjoner: Blødning, allergisk hudreaksjon, trombocytopeni (svært sjelden) (8)
   
• Kontraindikasjoner:
  
  • Allergi mot stoffene i LMWH eller heparin
  • Heparinindusert trombocytopeni (HIT)
  • Nylig eller pågående blødning inkl. pågående hjerneblødning, GI-blødning
  • Nylige skader eller operasjoner i CNS inkl. øyet
  • Alvorlig koagulasjonsdefekter-som blødersykdom og platedysfunkjoner (Bernard-Souliers syndrom, Glanzmanns trombasteni)
  • Septisk endokarditt.
• Relative kontraindikasjoner- konferer hematolog eller nevrokirurg:
  
  • sykdommer med høy blødningsrisiko; leversvikt, nyresvikt, trombocytopeni, hypertensjon
  • nylig gjennomførte prosedyrer i CNS, hjerne, ryggmarg eller øyet, samt spinalpunksjon, epidural eller spinalanestesi, eller fjerning av epiduralkateter siste 6 timer eller neste 10 timer. Ved spinalpunksjon/anestesi er blødningsrisiko generelt lavere enn ved epidural og tidsgrensene kan reduseres etter klinisk vurdering
• Ved HIT eller allergi som kontraindikasjon mot LMVH foreslås (8)
  
  • Fondaparinux (Arixtra®)  2,5 mg x 1, ASA 75-160 mg eller kompresjonsstrømper til utskrivelse eller mobilisering framfor ingen behandling. Konferer evt hematolog
  • Kolloider er ikke anbefalt brukt som profylakse

Ikke medikamentell profylakse

• Kompresjonsstrømper i lårhøyde, foreslås som tillegg ved svært høy risiko for VT eller i stedet for medikamentell profylakse ved stor blødningsrisiko
• Pulserende strømper er også et godt alternativ (evt i kombinasjon med LMVH) både per- og postoperativt, spesielt til bruk hos kreftpasienter eller kontraindikasjoner mot medikamentell profylakse (19,20)  
• Vena cava filter er ikke anbefalt som rutine profylakse (14)
• Reduksjon av risikofaktorer
  1.     Atraumatisk kirurgi
  2.     Unngå dehydrering
  3.     Tidlig mobilisering
   

Blødningsrisiko ved gynekologiske inngrep og langtids antikoagulasjon (21)

Perioperativ håndtering av platehemming og antikoagulasjon etter PCI og ved kunstig hjerteklaff (15,21-23)

• Tromboseprofylakse ved kirurgi etter PCI
   

Etter stenting av kransårene anbefales dobbel platehemmende behandling (ASA + klopidogrel) i 6 måneder ved stabil angina. Ved akutt koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, UAP) anbefales ASA + tikagrelor/prasugrel/klopidogrel i 12 måneder. Videre anbefales enkel platehemmende behandling (ASA) på ubestemt tid pga faren for stent-trombose som kan være livsfarlig (mortalitet 25-30 %). LMWH reduserer ikke riskikon for stent-trombose og erstatter ikke platehemmer

(Ny stent-teknologi og forbedrede teknikker gjør at dagens stenter er trygge med 4-12 uker dobbel platehemmende behandling ved stabil angina og 3-6 måneder ved akutt koronarsyndrom. Imidlertid kan man ikke se dette helt isolert – pasientens alder, komorbiditet og koronare status har også betydning) 

• Elektiv kirurgi etter PCI

Generelt bør elektive non-kardiale kirurgiske inngrep utsettes under dobbel platehemmende behandling, mens de fleste typer inngrep vil kunne utføres med ASA. Det ideelle er at elektive inngrep gjøres ca to uker etter at pasienten er ferdig med sin planlagte periode med dobbel platehemmende behandling

• Akutt kirurgi etter PCI

Haste-inngrep er av og til indisert i perioden pasienten bør bruke dobbel platehemmende behandling. Dette kan kreve midlertidig pause av en eller begge platehemmere. I slike tilfeller bør man konferere med kardiolog med kjennskap til pasientens koronartilstand. Dersom opphold i all platehemmende behandling anses helt nødvendig, av kirurgiske hensyn og man er inneforstått med risikoen for stenttrombose, vil stopp av ASA/klopidogrel/prasugrel i 5-7 døgn og tikagrelor i 5 døgn forut for inngrepet være tilstrekkelig. Det forutsettes gjenopptagelse av behandlingen straks hemostasen anses adekvat. I spesielle tilfeller kan det være nødvendig med infusjon av en kortidsvirkende platehemmer (eptifibatid, cangrelor) i perioden frem til inngrepet og det kirurgiske inngrepet bør om mulig utføres i et sykehus med PCI. Konferer kardiolog med kjennskap til pasientens koronartilstand.

Avgjørelse om midlertidig opphør av platehemmende behandling hos pasienter med koronare stenter bør først skje etter diskusjon mellom kirurg og kardiolog.                                           

Det må unngås generelle skriv til pasienter fra kirurgiske avdelinger, der det gis beskjed om å stanse all antitrombotisk behandling. Avgjørende for individuell vurdering av pasientene vil være: operasjonsindikasjon/hastegrad, blødningsrisiko ved inngrepet, tidsrom fra stenting til operasjon samt kliniske og angiografiske risikofaktorer for stent-trombose

• Tromboseprofylakse ved kirurgi med kunstig hjerteklaff

Hos pasienter med kunstige hjerteklaffer (biologiske/mekaniske) skal hverken platehemmer (biologiske) eller antikoagulasjon (warfarin) seponeres uten at det startes LMWH. Konferer kardiolog.  

Oversikt over antikoagulantia ved kirurgi (gjelder ikke ved kunstig hjerteklaff eller etter nylig gjennomgått PCI)

ASA (Albyl E®)

• Fortsette ASA framfor å seponere ved mindre kirurgi
• Seponere 5-7 dager før kirurgi hvis stor blødningsrisiko
• Ved akutt blødning, desmopressin (Octostim®), trombocytter
   

Dipyridamol (Persantin®)

• Seponering ikke nødvendig
   

Klopidogrel (Plavix®) og prasugrel (Efient®)

• Seponeres 5-7 dager før kirurgi
• Ved akutt kirurgi evt desmopressin og/eller trombocytter
   

Tikagrelor (Brilique®)

• Seponeres 5 dager før
   

Prasugrel (Efient®)

• Seponeres 7 dager før
• ved akutt kirurgi evt desmopressin og/eller trombocyter
   

NSAIDS

• Hvis stor blødningsrisiko vurder COX2-hemmer i stedet for NSAIDS
   

DOAK – dabigatran (Pradaxa®), rivaroksaban (Xarelto®) og apixaban (Eliquis®) edoksaban (Lixiana) (15,24,25)

• Kirurgi kan som oftest utføres når medikamentet har vært seponert svarende til en halveringstid (8-14 timer). Ved elektiv kirurgi anbefales imidlertid seponering 1-2 dager før. Halveringstiden (t ½) stiger ved fallende nyrefunksjon for alle DOAK, men mest for dabigatran. Se tabell
• Vurdering av effekt og tiltak for å redusere antikoagulasjon:
  
  • Ved behandling med faktor Xa-hemmere (rivaroksaban, apiksaban) er det usikker nytte av APTT og INR. Høy konsentrasjon kan foreligge ved normal INR og APTT. Ved alvorlig blødning kan man forsøke protrombinkomplekskonsentrat- PCC (Confidex ®, Octaplex ® eller Prothromplex ®) eller aktivert protrombinkompleks aPCC (Feiba ®). Antidot finnes ikke ennå
  • Ved behandling med dabigatran tyder normal APTT på ingen eller lav konsentrasjon. Er APTT forhøyet vurder antidot eller aktivert protrombinkompleks aPCC (Feiba ®). Spesifikk antidot for dabigatran (idarusizumab- Praxbind®), brukes ved alvorlige blødning pre-eller postoperativt eller preoperativ ved behov for akutt kirurgi
     
• Øyeblikkelig hjelp kirurgi:
  
  • Operasjonen bør utsettes en halveringstid hvis mulig
  • Hvis utsettelse av kirurgi ikke mulig vurder reversering
    
    • PCC eller aPCC hvis rivaroksaban, apiksaban
    • idarusizumab- Praxbind® eller aPCC Feiba ® hvis dabigatran
       
• Elektiv kirurgi:
  
  • Mindre kirurgi: Seponer DOAK minst 24 timer før inngrepet, restart dagen etter inngrepet
  • Større kirurgi: Seponer DOAK minst 48 timer før inngrepet, restart 1-3 dager postoperativt, avhengig av blødningsrisiko. Vurder LMVH profylakse i mellomtiden hvis høy trombose risiko
  • Epiduralkateter (EDA) må være seponert minst 6 t før oppstart av DOAK. Evt. Fragmin behandling ved behov for samtidig tromboseprofyklakse og EDA postoperativt.

Warfarin (Marevan®) (15,26)

• Anbefaler å seponere warfarin 3-5 dager før kirurgisk inngrep
• Mål INR før inngrep
• Foreslår rask oppstart (operasjonskvelden, evt 12-24 timer etter avsluttet inngrep)
• Oppstartsdose: Dobbel dose av vedlikeholdsdose første kveld deretter habituell dose
• Ved høy tromboserisiko foreslås overgangs bruk med LMVH (bridging)
   

Samtidig bruk av andre legemidler som kan påvirke hemostase

• NSAIDs og selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI) er eksempler på legemidler som kan gi økt blødningsrisiko ved samtidig bruk av platehemmer og antikoagulasjon.
   
   

LMVH

• Behandlingsdose LMVH: det bør gå minimum 24 timer fra siste injeksjon til regionalanestesi
• Profylaksedose LMVH (Fragmin® 5000 IE x 1 eller Klexane® 40 mg x 1) minimum 10 timer fra siste injeksjon til regionalanestesi
   
   
   

Referanseliste

1.         Jorgensen EM, Li A, Modest AM, Leung K, Moore Simas TA, Hur HC. Incidence of Venous Thromboembolism After Different Modes of Gynecologic Surgery. Obstetrics and gynecology. 2018;132(5):1275-84.
2.         Martino MA, Borges E, Williamson E, Siegfried S, Cantor AB, Lancaster J, et al. Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstetrics and gynecology. 2006;107(3):666-71.
3.         Freeman AH, Barrie A, Lyon L, Littell RD, Garcia C, Conell C, et al. Venous thromboembolism following minimally invasive surgery among women with endometrial cancer. Gynecologic oncology. 2016;142(2):267-72.
4.         Sandadi S, Lee S, Walter A, Gardner GJ, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. Incidence of venous thromboembolism after minimally invasive surgery in patients with newly diagnosed endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2012;120(5):1077-83.
5.         Cantrell LA, Garcia C, Maitland HS. Thrombosis and Thromboprophylaxis in Gynecology Surgery. Clinical obstetrics and gynecology. 2018;61(2):269-77.
6.         Brummer TH, Heikkinen A, Jalkanen J, Fraser J, Makinen J, Tomas E, et al. Pharmaceutical thrombosis prophylaxis, bleeding complications and thromboembolism in a national cohort of hysterectomy for benign disease. Human reproduction (Oxford, England). 2012;27(6):1628-36.
7.         Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington de Gonzalez A, Canonico M, Reeves G, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2009;339:b4583.
8.         Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e77S.
9.         Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA, Jr., Caprini JA. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Annals of surgery. 2010;251(2):344-50.
10.       Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecologic oncology. 2014;134(1):160-3.
11.       Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-month : DM. 2005;51(2-3):70-8.
12.       Cronin M, Dengler N, Krauss ES, Segal A, Wei N, Daly M, et al. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version). Clinical and applied thrombosis/hemostasis : official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2019;25:1076029619838052.
13.       Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2020;38(5):496-520.
14.       Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, et al. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. The Lancet Oncology. 2019;20(10):e566-e81.
15.       Vandvik POB, J. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse
2013 [cited 2020 05.04]. First:[Available from: https://app.magicapp.org/app#/guideline/578.
16.       Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, Dentali F, Francis CW, Garcia DA, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood advances. 2019;3(23):3898-944.
17.       Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings. The Annals of pharmacotherapy. 2009;43(6):1064-83.
18.       Hansen CT, Kehlet H, Moller C, Morch L, Utzon J, Ottesen B. Timing of heparin prophylaxis and bleeding complications in hysterectomy a nationwide prospective cohort study of 9,949 Danish women. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(10):1039-47.
19.       Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(12):Cd001484.
20.       Sajid MS, Desai M, Morris RW, Hamilton G. Knee length versus thigh length graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis in postoperative surgical patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2012(5):Cd007162.
21.       Fager AM, Deans E, James AH. Perioperative Management of the Gynecologic Patient on Long-term Anticoagulation. Clinical obstetrics and gynecology. 2018;61(2):278-93.
22.       Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European heart journal. 2019;40(2):87-165.
23.       Brosstad F BB. Venøs og arteriell tromboembolisme – profylakse og behandling. Oslo, Norway2016.ISBN: 978-82-303-3399-0
24.       Rutherford OW, Konig MSS, Risnes K, Raouf N, Atar D, Ghanima W. [Antidote treatment during use of direct anticoagulants]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2018;138(3).
25.       Helsedirektoratet Nrsi, antikoagulasjon. Informasjon om warfarin og de direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban 2015 [cited 05.04.2020. Available from: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-warfarin-og-de-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apixaban
26.       Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e326S-e50S.