Norsk ortopedisk forening

Fagmedisinsk forening

Aktuelt

Kan ortopeder ordne alt som er galt?

Den ideelle ortopediske pasienten har ett konkret problem som kan løses på en times tid på operasjonsstua. Alle liker det sånn. Pasientene er takknemlige. Ortopedene trives. Sykehusdirektører og de som organiserer og finansierer helsevesenet begriper det. Hvis slike pasienter noen gang har dominert vår praksis, er det ikke sånn nå lenger. Eldre med brudd er en stor og viktig pasientgruppe for ortopeder, sykehusene og samfunnet. De trenger god og effektiv bruddbehandling. Men de trenger ofte mye mer enn det - hvis de skal øke sjansen for å overleve, gjenvinne funksjonen og unngå nye brudd.
Frede Frihagen og Lene B. solberg
6. desember 2021
Foto: Lars Nordsletten

T-ordet
Tidligere tenkte kanskje noen ortopeder at hvis vi bare opererer perfekt er det noen andre som ordner resten. Sånn er det dessverre ikke. Noen ekspansive kolleger har kanskje også tenkt at vi som er så utrolig flinke, kan fikse resten av pasienten på visitt dagen etter operasjonen. Sånn er det dessverre heller ikke. Vi må samarbeide med andre. Og da må vi tørre å ta T-ordet i vår munn; Tverrfaglighet.  Men tverrfagligheten kommer ikke løpende av seg selv. Vi eier diagnosen som førte dem inn i sykehuset og vi er de første eierne av pasientene. Vi må derfor ta initiativ til tverrfagligheten. De fleste trenger mye mer enn et perfekt røntgenbilde hvis de skal ha en god sjanse. Hoftebrudd er oftest et naturlig sted å starte, og det meste av kunnskap om ortogeriatri stammer fra arbeid med hoftebrudd. Men mange andre eldre i ortopedisk avdeling har lignende behov, for eksempel: Eldre med brudd andre steder enn hoften, eldre som trenger stor elektiv kirurgi, og kanskje eldre uten brudd som trenger sykehusinnleggelse - der andre ville klart seg med en tur på legevakten, er en ekstra utsatt gruppe.

Automatikk
Det finnes mange forskjellige måter å organisere tilbudet på, og det er ingen som vet hva som er best. Det ser ut som at jo mer integrert og sømløst opplegget er, jo bedre fungerer det. Liggetiden er så kort at tilbudet bør være tilgjengelig hver dag. Fast felles previsitt er et opplegg som fungerer mange steder. Tilsynsbasert tverrfaglighet fungerer ikke særlig bra, og visittgående ortoped og postsykepleier blir sittende som kontorister og koordinere (mase) for å få mer eller mindre forpliktende vurderinger fra andre. Rutiner som baserer seg på at den ortopeden som går visitt skal huske å be om tilsyn, huske ernæringsvurdering, huske fallforebygging, huske osteoporosebehandling, huske anbefalte dosereduksjoner hos pasienter med nyresvikt, og huske alt mulig annet rart har liten sjanse for å lykkes. Sjekklister og faste rutiner fungerer. Men vi må bruke tid og krefter på å få til dette. Vi må treffes og snakkes og undervise og bli enige. Oftest krever det en eller flere «champions». En champion er en entusiast som føler ansvar for å endre systemet og som koordinerer og trekker i tråder under planleggingen, og som holder i kvalitetskontrollen under gjennomføringen av det nye automatiske systemet. En champion er sjelden høyt oppe i ledelsen, men heller ikke en nyutdannet vikar. Det kan være flere champions, for eksempel en ortoped, en geriater og en sykepleier.

Forebygging av neste brudd bør også skje automatisk. Et brudd er en av de viktigste risikofaktorene for nytt brudd. Alle pasienter med brudd som er over 50 år gamle bør vurderes for risiko for å brekke noe på nytt. Det viktigste enkeltelementet er vurdering av medikamentell behandling mot osteoporose, men fallforebygging spiller også en rolle, og krever både geriatri- og rehabiliteringskompetanse. Det enkleste og mest vellykkede her er Fracture Liaison Service (FLS); å bruke en osteoporose-sykepleier eller en brudd-sykepleier som får satt av tid til å gå gjennom alle som behandles for brudd og grovsortere på risiko og henvise videre til utredning. Om dette foregår innenfor eller utenfor ortopedisk avdeling er neppe faglig viktig, og oftere avhengig av lokale forhold. De fleste steder i verden er det ekte osteoporoseleger som driver med dette, men i Norge har vi mange steder ortopeder som champions og ofte meget selvstendige osteoporose-sykepleiere som står for den daglige driften.

S-ordet
På ett eller annet tidspunkt blir vi nødt til å forholde oss til S-ordet: Samhandling. Mange sykehus rapporterer om gode erfaringer med prehospitale tjenester. Særlig fagfolkene i ambulansen har vist seg å være gode til å vurdere og sortere pasienter – hvis vi på forhånd har blitt enige om hvem som skal gjøre hva, og hvorfor. Erfaringene med primærhelsetjenesten etter utskriving har vært litt mer blandet. Vi må legge til grunn at det er flinke og velmenende folk der ute, men tilbud og ressurser og antallet samarbeidspartnere blir fort stort og uoversiktlig. Det er neppe noen tvil om at uansett hvor god behandling vi gir i de 3-7 dagene pasientene er på sykehus er det fort gjort å rive det ned igjen hvis ingen tar opp tråden der ute. Vi må forplikte oss til å skrive ut pasientene i så god skikk som mulig med enhetlige og tydelige beskjeder om videre rehabilitering og annen oppfølging. Og de der ute må forplikte seg til å gi pasientene det tilbudet de har behov for. Mange i sykehuset har dessverre en litt uggen følelse av at det er litt tilfeldig hvilket tilbud som blir gitt. Dette er heldigvis noe som kan lindres ved bruk av det siste skumle ordet, K-ordet: Kommunikasjon. Det finnes eksempler flere steder i landet på at man har lykkes godt med bedre flyt mellom sykehus og kommuner. Og her, som andre steder, er det viktig at fagfolk snakker med fagfolk, men at ledelsen er med på laget.

Byråkrati og økonomi
Faggruppe for osteoporose og benhelse har jobbet og jobber sammen med andre gode krefter mot Helsedirektoratet og andre myndigheter, og drukket kaffe med høyt plasserte politikere ved flere anledninger. Foreløpig lar de store resultatene vente på seg, men vi gir oss ikke. Oftest når man diskuterer økonomi må man ta stilling til hvor mye man er villig til å betale for å oppnå bedring i helse. For eldre med brudd er det rett og slett snakk om å investere litt i behandlingen av det akutte bruddet og bruddforebygging for senere å spare penger. Våre pasienter er høyrisikopasienter fordi de allerede har brukket noe, og jo høyere risiko jo bedre økonomi er det i å forebygge. En del av problemet er at penger må brukes i sykehuset, mens innsparingene i hovedsak kommer i primærhelsetjenesten fordi pasientene trenger mindre hjelp og kan bo lenger hjemme.  Faggruppen har særlig jobbet for to ting: En kvalitetstakst for tverrfaglig akuttbehandling, knyttet til gjennomføring av ortogeriatri, og et pålegg til sykehusene om å innføre FLS og å bedre finansieringen for bruddforebyggende tiltak.

Vi måles på en del kvalitetsparametere som kanskje mest er valgt fordi de er lette å måle, bl.a. ventetid til operasjon og 30-dagers dødelighet. Ventetid til operasjon blir det jobbet bra med mange steder, men det er bare ett lite tiltak blant mange nødvendige. 30-dagers dødelighet kan vi nok påvirke med å yte mer for pasientene, men det er nesten umulig å vise på sykehusnivå at en eventuell endring i dødeligheten skyldes noe vi har gjort eller latt være å gjøre. Vi kunne kanskje ønske oss kvalitetsparametere som andel vurdert preoperativt av anestesilege og fått nerveblokade, andel tilsett av geriater det første døgnet postoperativt, andel som har fått tiltak mot feil- og underernæring, eller andel som har fått medisiner mot osteoporose.

Prøve selv?
Kontakt gjerne oss i Faggruppen hvis du tror du har en champion inni deg. Vi har gjort mange av de viktigste feilene i planlegging og gjennomføring av nye behandlingsopplegg på våre sykehus. Vi har også laget en behandlingsveileder for lavenergibrudd og vært med på de norske retningslinjene for tverrfaglig behandling av hoftebrudd.