Med verden som arbeidsplass
Norunn Kogstad bestemte seg tidlig for å studere medisin. Hennes fritidsinteresser gikk i retning av friluftsliv, hest og idrett, men jobbmessig lokket muligheten til å reise rundt i verden og gjøre viktig arbeid som lege.
- Jeg har ingen medisinere i familien, men flere akademikere, så det var naturlig for meg å skulle studere. Å jobbe som lege fortonet seg som noe av det mest meningsfulle man kan gjøre. Jeg var opptatt av alle stedene i verden hvor det var krig, katastrofer og mennesker med vanskelige skjebner. Humanitært arbeid gjennom Leger uten grenser var noe jeg tenkte mye på.
Hennes ønske om å reise til utlandet gjorde at hun valgte Ungarn da hun skulle studere.
- Jeg har alltid vært politisk interessert. Som tidligere østblokkland fascinerte Ungarn meg. Selv om lander ligger geografisk nært, har det en veldig annerledes historie enn Norge.
Ved Universitetet i Pécs trivdes hun svært godt med studiet, landet, kulturen og menneskene.
- Jeg hadde seks fantastiske år. Jeg lærte språket, og fikk mange gode venner. Jeg hadde også med hest, og drev mye med det.
I løpet av studiet fikk Kogstad også mange muligheter til å reise rundt i verden som frivillig. Hun var i både Afrika, India og på Island.
Psykiatriinteressert
Allerede første studieår ble Kogstad og medstudentene introdusert for psykiatri som fag.
- Det var veldig spennende. De siste par årene hadde vi enda mer. Miljøet ved universitetet var biologisk orientert, så vi fikk en grundig utdanning i biologisk psykiatri og psykofarmakologi. Vi hadde dyktige forelesere som var svært oppdaterte på ny kunnskap. Samtidig er Ungarn fremdeles en psykoanalytisk høyborg, så jeg synes vi fikk et godt fundament i hele faget.
Tilbake i Norge gjennomførte hun turnus. Hun hadde ikke på det tidspunktet klart for seg hvilken retning hun ville ta.
- Jeg fikk tidlig interesse for psykiatri, ikke minst gjennom sommerjobber under studiet. Men jeg var også somatisk interessert, så jeg gikk inn i indremedisinen først. Kontakten med psykiatrien holdt jeg gjennom et forskningsprosjekt jeg deltok i. Jeg jobbet også på Oslo legevakt i tillegg til vanlig legevakt som fastlege.
Etter hvert kjente hun behovet for å gjøre et valg. Hun bodde da med mann og to barn på gården, og fant ut at parallelle løp med sykehusjobb og legevaktsarbeid på fritiden ikke gikk i hop.
- Jeg har alltid likt å gå i dybden, og i indremedisinen hadde jeg fått øynene opp for hematologi. Jeg så blodcellene for meg og forestilte meg hva som skjedde. Samtidig slapp ikke psykiatriinteressen taket. Det kom til et punkt hvor jeg spurte meg selv hva slags bok jeg helst ville ta opp om kvelden – en bok om hematologi eller psykiatri? Da svaret ble psykiatri, gjorde jeg et valg og gitt inn i det for fullt. Men jeg skal innrømme at det var tungt å slippe somatikken. Eller – jeg har vel aldri sluppet somatikken, men på det tidspunktet føltes det sånn.
Hest er best
Kogstad har hele sitt liv vært hesteinteressert. Hun har drevet med hest på fritiden, og da hun jobbet på Reinsvoll syntes hun det var spennende når pasientene hadde kontakt med hester. Rundt 2011 fikk hun idéen om å arbeide mer systematisk med inkludering av hest i behandling.
- Det ga mening for meg. Jeg reiste til Modum bad og fikk en introduksjon til traumebehandlingstilbudet der. Jeg ble også anbefalt en videreutdanning dersom jeg ønsket å lære mer. Det ville jeg.
I USA tok hun i 2013 utdanning i emosjons-, kropps- og traumeorientert terapi – en psykoterapeutisk retning som inkluderte hest.
- Den erfaringen var en øyeåpner av dimensjoner! Jeg ble introdusert for nye og spennende psykoterapeutiske tilnærminger, og opplevde at amerikanerne virkelig åpnet opp for nye retninger innen psykoterapi. Den kunnskapen jeg fikk med meg derifra har vært helt avgjørende for alt jeg har gjort senere.
Den relasjonelle traumetilnærmingen kom for alvor for 15-20 år siden, og for Kogstad, som allerede var interessert, ga kunnskap om inkludering av hest ny næring til engasjementet.
- Jeg tok alle kurs jeg kom over – relasjonsorientert psykoterapi, kroppsorientert psykoterapi og «Somatic Experiencing». I tillegg begynte jeg for fullt som LIS i psykiatri.
For å kunne integrere bruk av hest i psykoterapeutisk behandling, var det viktig for Kogstad å ha et solid psykodynamisk grunnlag. Hun tok derfor den fireårige utdanningen ved Institutt for psykoterapi.
- Det kjentes helt nødvendig å forstå mest mulig om psykoterapi og psykoterapeutisk tekning for å ha et godt fundament, skulle jeg arbeide videre med inkludering av hest i terapi.
Hun måtte kjempe hardt for å få tatt utdanningen, og helseforetaket trakk den økonomiske støtten det siste halvåret.
- Så da måtte jeg klare meg uten økonomisk støtte og betale alt selv. Jeg fullførte likevel. Fordelen for meg er at jeg ikke har noen forpliktelser, men det mangler veiledere på hf´et, så det var kanskje ikke like lurt for dem.
Etableringen av et behandlingstilbud
For ti, tjue år siden, var det et sterkt terapeutisk tilbud i Norge knyttet til hest.
- Men i senere tid har de fleste tilbud om terapi blitt overtatt av ikke- psykoterapiutdannede mennesker med helgekurs eller «teknikkurs» som EMDR, CT-PTSD og så videre. Jeg ser også eksempler på hestefolk som synes egen erfaring og livskunnskap burde være nok for å kalle seg terapeut. Men nå håper jeg vi er på vei mot en bevisstgjøring, både innenfor spesialisthelsetjenesten og innenfor inkludering av hest i terapi, omkring behovet for reell psykoterapikompetanse for å drive terapi. Psykoterapeut er jo ikke en beskyttet tittel i Norge, så det er jo lett å gå seg vill. Og mange forveksler klinisk master med psykoterapiutdannelse - selv om det ikke er psykoterapi i studieprogrammet - og utredning med behandling. Vi kan gjerne bli litt klarere på hva psykoterapi og behandling egentlig er.
Kogstads ønske om å bruke hest psykoterapeutisk ble stadig sterkere. Hun etablerte kontakt med fagpersoner over hele verden. Hun hadde på det tidspunktet fått fire barn og hadde noen år igjen av spesialiseringen, men engasjementet var brennende. Hun søkte midler for å lage kurs tilrettelagt for pasienter og for fagutvikling.
- Plutselig en dag fikk jeg en telefon fra NTNU. De spurte om jeg kunne tenke meg å bygge opp et studium. Jeg tenkte meg selvfølgelig grundig om – i 3,5 sekunder – før jeg svarte «ja, klart det». Jeg hadde aldri gjort noe liknende før, men kjente at dette var noe jeg ville få til. Det viste seg – ikke overraskende – å bli hakket mer arbeidskrevende enn jeg hadde tenkt.
Dermed satte hun i gang med å bygge opp en studie som ble til det ph.d. prosjektet hun er midt oppe i nå. Midlene kommer fra Norges forskningsråd via Stiftelsen Hästforskning, en stiftelse som finansierer hesteforskning i Norge og Sverige, og Helse Sør-Øst. Samtidig satte Kogstad og mannen i gang bygging av et stort anlegg på gården til flere millioner i samarbeid med Innovasjon Norge.
Hendig fastlegemann
Kogstad ektemann, Ole Kaare Lunde, er fastlege, og gjør alt som er stort og tungt på gården. Gården heter Lundehagen og ligger i Moelv kommune.
- Jeg tror han er en flink fastlege, men han har en stor del av hjertet sitt i fysisk arbeid. Han holder på døgnet rundt. Han har selv vokst opp på gård, så han var ikke ukjent med gårdsarbeid da vi kjøpte Lundehagen i 2011. For meg var gårdkjøpet en drøm som gikk i oppfyllelse.
Familien bodde på Hamar da gården ble lagt ut for salg. Kogstad hadde kikket på gårder til salgs i 15 år.
- Lundhagen var nedslitt da vi så på den. Ikke var det kjøkken der, og knapt et fungerende tak eller en rett vegg. Fjøset var utslitt. Jeg var høygravid og sur, og sa «ikke faen». Men mannen min så potensialet, så da ble vi gårdeiere. Siden har Lundehagen vært vårt felles prosjekt.
I dag er gården satt i stand, og to hus og et rideanlegg med kafé og undervisningslokaler gir Kogstad et funksjonelt sted for terapi, forskning og undervisning.
- Men vi lever nok på en byggeplass noen år til.
Tolv hester holder til på gården. Men nå er det inntaksstopp.
- Selv om vi har tre jenter som er glad i hest, har vi vel egentlig litt for mange hester nå. Men det er rart med det, det tar tid å bygge opp en god flokk som egner seg for bruk i terapi, så da har vi måttet slå til når en egnet hest har dukket opp.
Ekteparet gjør det aller meste av gårdsarbeidet selv, men tar imot praktikanter fra hele verden.
- Det er hyggelig å ta imot unge mennesker. De som er her, hjelper til med lettere praktisk gårdsarbeid. Ole Kaare gjør alt som er tungt, inkludert det som gjøres med traktor.
Alt som har med hestene å gjøre, er Kogstads ansvar. Når hun inkluderer hester i terapien eller kursvirksomheten, har hun en hesteansvarlig person sammen med seg.
- Den hesteansvarlige har ansvaret for hestens fysiske og emosjonelle sikkerhet. Pasientenes fysiske og emosjonelle sikkerhet er mitt ansvar. Har jeg større grupper, har jeg en psykiatrisk sykepleier sammen med meg som koterapeut for å følge opp pasientene.
Etterspørsel
Både privatpersoner og organisasjoner tar kontakt for å benytte tilbudene på gården, og etterspørselen er god. Foreløpig er det formalisert samarbeid med BUP Innlandet og Kirkens Bymisjon. Avtalen med Kirkens Bymisjon gir noen inntekter, men det er liten tvil om at Kogstad i stor grad drives av idealisme.
Mange tar også kontakt fordi de får lyst til å jobbe med hester i terapisammenheng.
- Mange tror nok dessverre at det holder å være hesteinteressert for å kunne inkludere hester i terapi. Det gjør det ikke. Jeg er opptatt av at psykoterapikompetansen må ligge i bunnen, og skulle ønske flere spesialister ble interessert.
Kogstad er glad i faget sitt, og er kliniker i hjertet.
- For meg utgjør psykoterapien og hestene et rammeverk som gjør det mulig for meg å bistå mennesker i sine endringsprosesser. Målet er at menneskers liv skal oppleves litt mer forståelig – litt mere levbare. Jeg håper å kunne bidra til at mennesker kan bli seg selv og føle tilhørighet i verden.
Hun mener likevel det er viktig å bidra i forskning. Ikke minst har all uklarheten om hva som er hesteassisterte aktiviteter og hva som er psykoterapi med inkludering av hest, gjort det maktpåliggende for henne å bidra til større tydelighet med tanke på hva som er hva.
- Det er nødvendig å ha en akademisk forankring i det vi gjør, aller helst internasjonalt. Vi skal vite hva vi holder på med når vi tilbyr behandling. Også i framtida håper jeg driften på Lundehagen kan bidra til forskning og klinisk utvikling.
I fjor gjennomførte Kogstad et firedagers forskningsseminar på Lundehagen. Temaene var psykoterapi og hest og hestens etologi.
- Det var veldig morsomt. Kurset ble godkjent av både Psykologforeningen og Legeforeningen.
Personer fra fagmiljøene på Gaustad sykehus og Modum Bad har også vært på besøk på Lundehagen. Det kan se ut som det er i ferd med å utvikle seg et nasjonalt miljø omkring hest i terapi.
Hvorfor hest?
Opprinnelig ble Kogstad interessert i å inkludere hester i psykoterapi med bakgrunn i tidlige tiknytningsproblemer og reaktive tilknytningsforstyrrelser. Hun kjente til at mange med den type utfordringer samt mennesker med traumerfaringer ble henvist til hesteprogrammer.
- Tradisjonelt har nok hesteprogrammer vært tilbudt mennesker som ikke passer inn i resten av behandlingssystemet, eller når det trengs «noe annet». Hesten har hatt en viktig funksjon i de sammenhengene. Men jeg har fått øynene opp for hestens betydning i psykoterapi.
Per i dag er ikke hest i terapi anerkjent i Norge på linje med andre terapier. Likevel dukker det stadig opp tilbud og idéer.
- Det kan virke som fagfolk nekter å gi opp selv om de møter motstand. Kanskje kan forskningen min bidra til at vi får mer kunnskap om tilnærmingen?
I doktorgraden sin gjør Kogstad nå en review hvor hun ser hvordan kliniske studier med hest vekter årsakene til inkludering. I den andre studien intervjuer hun spesialister om hva de snakker med pasientene om knyttet til hest, og inkluderer både spesialister med og uten personlig hesteinteresse. I den siste av de tre planlagte studiene intervjuer hun pasienter om årsaken til at hest er inkludert i deres terapi.
- Det er en kvalitativ ph.d. Vi må begynne der. Når det så dukker opp en rekke hypoteser, kan vi går videre med sammenlikninger og andre typer studier. Det er viktig å starte med å få tak i hva folk snakker om når de snakker om hest i terapi. Ellers risikerer vi å sammenlikne epler og pærer, noe som bare øker forvirringen og gjør resultatene på inkludering av hest upålitelige.
Terapi med hest
Noen terapisamtaler foregår i stallen, mens andre pasienter blir med i stallen annenhver gang. Det er også viktig for Kogstad å forstå hvem som har nytte av terapi med hest og hvem som ikke skal ha en slik tilnærming.
- På Gaustad vet jeg de er i stallen mye, mens på Modum bad erfarte jeg at noen minutter i stallen kunne være nok. Det ser ut som begge varianter fungerer.
Kogstad opplever at møter mellom mennesker og hester rask setter menneskene i kontakt med kjerneproblematikk, og at hun etter hvert begynner å kunne forklare hva som skjer i møtene. Flere møter er også filmet slik at hun og andre kan se møtene flere ganger og kartlegge hva som har skjedd.
- Jeg har brukt Stephen Porges´ polyvagalteori og social engagementsystem og endel fra Gabor Maté som gode forklaringsmodeller i møte med pasienter. Som teoretisk fundament vekter jeg mye av det psykoanalystiske, og den grenen som er den nyere relasjonelle retningen med Alan Shore, Ed Tronick, tilknytningsteoretikerne og klinikerne, og selvsagt kleiniansk tankegods sammen med en blanding av nevrofysiologi rundt tilknytning og mentalisering. Og Hestens etologi.
Mange aktiviteter kan ha samme regulerende effekt, mener Kogstad, så hestens betydning er større enn bare den. Når vi er inne på regulering, forteller hun at hun er ambivalent til begrepet.
- Det kan fort bli «reguler deg!», og det er ikke det jeg mener. I mitt arbeid er det uansett koregulering det er snakk om.
Hun er ellers opptatt av at behandlere må være klar over at for eksempel toleransevindumodellen er nettopp dét – en modell, men at det er nyttig å ha modeller for å bedre kunne forstå. Mange modeller er også nyttige i samtalene med pasienter og kolleger.
- Gabor Maté snakker om å bli sett og forstått. Som Maté sier ”Trygghet handler ikke om fravær av trusler men nærvær av kontakt”. Det kan se ut som hester kan tilby slike opplevelser. Hester har evnen til å få med seg svært mange detaljer i omgivelsene, og at du tilbyr en type funksjonell respons på menneskers kroppslige uttrykk. I motsetningen til for eksempel hunder, har ikke hester en «pleasende» respons. Å bli reagert på rent fysisk er en sterk opplevelse for mennesker.
Kogstad husker en pasient som mente at hesten visste når hen var på sykehusområdet på Gaustad.
- Jeg husker jeg smilte litt inni meg og tenkte at pasienten kanskje ikke husket at hesten forholdt seg til 30 andre unge mennesker på stedet. Men jeg må si at jo mer jeg jobber med hester, desto sterkere inntrykk får jeg av at hestene faktisk klarer å holde styr på de ulike menneskene og deres nærvær.
En opplevelse under et kurs på Lundhagen gjorde sterkt inntrykk på Kogstad.
- Flere terapeuter deltok på et kurs vi hadde, blant annet denne personen. Hen ga uttrykk for at hen var livredd for hester, men at hen ville eksponere seg - i god kognitiv tradisjon. Hen går mot en stor, svart hest. Jeg står på litt avstand og følger med. Terapeuten blir likblek, virkelig helt hvit i ansiktet ettersom han nærmer seg. Plutselig løfter hesten hodet opp og ser rett på terapeuten. Terapeuten får en spontan kroppslig forsvarsreaksjon og krysser armene foran brystet. Hesten slutter å gå mot terapeuten og svinger av til siden. Det var sterkt. Resten av helgen hang den terapeuten rundt den store, svarte hesten. Da en kollega spurte «fikk du eksponert deg?» så terapeuten ut som et spørsmålstegn. Hen hadde vært til stede i sitasjonen og gjort kroppslige erfaringer.
Kogstad mener at møtene er svært potente.
- Møtene er på flere nivåer. Kontakten med hesten som et kondensert symbol for naturen er ett nivå. En relasjonell opplevelse er et annet. Jeg husker en ung gutt med store problemer, som ble møtt og sett av en hest. Etterpå rant tårene. Han hadde aldri opplevd en kontakt med et annet vesen på den måten før.
Disse erfaringene åpner på en helt spesiell måte for å kunne snakke om eksistensiell temaer.
- Det blir mulig med store endringer på få timer fordi pasienten erfarer kontakt. Som behandlere blir det vår jobb å legge til rette for møtene og sørge for å integrere erfaringene etterpå. I møtet med hestene kommer pasientene fort nært på et annet vesen uten at det blir ukritisk. Det er heller ingen fordømmelse. Det er trygt. Også avvisning dukker opp som tema dersom hesten snur seg bort.
Psykoterapi
For Kogstad handler bruken av hest om å gi god psykoterapi.
- Skal vi legge til rette for endring, må vi forstå det mennesket vi har foran oss. En grundig psykoterapeutisk utdanning gir oss et godt fundament for å få til dét.
Hun møter fortvilte kolleger som frustreres over at de presses inn i trange roller som medikamentforskrivere og vedtaksfattere.
- Slik systemet er blitt i dag, presses gode klinikere ut av de rammene de bør ha for sitt arbeid. Psykiatere skal ha en sentral posisjon i behandlingen, og da må man ha verktøy med seg for å håndtere alle krevende oppgaver. Psykoterapiutdanning er nødvendig også utenfor terapirommet. Hvilke teknikker eller metoder man bruker i terapi kan variere, men å ha den grunnleggende psykodynamiske forståelsen er avgjørende.
Du kan lese mer om Kogstads virksomhet på Lundehagen.