Psykiater med interesse for forskning
Et møte i Utvalg for rettspsykiatri skulle føre til starten på ph.d.-arbeidet for psykiater Pia Løvgren. En kollega i utvalget var i 2015 på utkikk etter en stipendiat med erfaring fra rettspsykiatri og interesse for forskning. Løvgren hadde erfaring fra rettspsykiatri og interesse for forskning, og dermed var dialogen i gang.
- Jeg jobbet timebasert på KPS i begynnelsen. Det tar alltid til å skaffe midler til forskning. Det endte med at KPS selv finansierte prosjektet fra basistilskuddet sitt, og fra 2017 var jeg i en stipendiatstilling.
Et egenerfart behov for utvikling av sikkerhetspsykiatrien var også en sterk motivasjonsfaktor for Løvgren.
- Jeg er veldig glad for den utviklingen vi har sett de siste årene, med FACT-team også innen sikkerhetspsykiatrien. I tiden min som kliniker kjente jeg frustrasjon over at vi ikke fikk gitt pasientene et bedre tilbud. For meg bidro det til et ønske om å engasjere meg i utviklingen av faget og kvalitetsforbedring til det beste for pasientene. Selv om rettspsykiatri ikke er behandling, innebærer rettspsykiatri arbeid med mennesker med i mange tilfeller alvorlige psykiske lidelser. Arbeidet har stor betydning for disse menneskenes framtid.
Prøveforelesningen
I tillegg til forsvar av egen avhandling, må alle ph.d.-kandidater forelese over et emne de får tildelt.
«Risk assessment in forensic psychiatry» var temaet for Løvgrens prøveforelesningen, et tema hun kjenner godt.
- Temaet var så godt kjent for meg at nesten var vanskelig å begrense det jeg skulle si på 45 minutter. De siste justeringene ble gjort bare timer før jeg skulle presentere, forteller hun.
De tre hovedmetodene for risikovurdering Løvgren la fram i prøveforelesningen var ustrukturert klinisk vurdering, aktuariske/statistiske metoder og strukturert profesjonell vurdering. Formålet er å finne ut hvem som er i risiko for å utøve vold, og ikke minst å iverksette tiltak som kan forbygge voldsutøvelsen.
- HCR- 20 er mest brukt i Norge, så det var naturlig å bruke mest tid på dette verktøyet. Versjon 3 er kommet, og inneholder nå syv trinn i vurderingen. Trinnene er: samle inn info, tilstedeværelse av risiko, relevans av risiko, risikoformulering, scenarioplanlegging, utvikling av risikohåndteringsstrategier og til slutt summere risikoskåringen. Relevansvurderingen er et av de nye elementene i versjon 3.
I forberedelsen til prøveforelesningen, så Løvgren på metastudier av voldsrisikovurderingsverktøy. Den siste metastudien ble publisert i Lancet i 2023. Funnene tilsier at det ikke er de store forskjellene mellom aktuariske verktøy og strukturerte profesjonelle verktøy når det gjelder å forutsi voldsrisiko, men at det kan være en fordel å kombinere dem.
- Men det er alltid et interessant spørsmål om prediksjonen av vold er feil dersom en person ikke utøver vold, eller om intervensjonen som er satt inn har fungert godt.
Forsvar av avhandlingen
Materialet i Løvgrens ph.d.-prosjekt er 500 rettspsykiatriske erklæringer fra fem ulike årstall.
- Det tok til å få tilgang til erklæringene. De ble anonymisert for å opprettholde personvern og konfidensialitet før jeg fikk lese dem. De siste erklæringene fra 2018 fikk jeg i hende i 2021.
- De funnene jeg presenterte i avhandlingen min, var at schizofreni utgjorde 71%, paranoid psykose 12% og affektive psykoser 11% av diagnosene til de personene som ble vurdert som utilregnelige i de 500 erklæringene.
Løvgren fant, og presenterte, at psykologer og psykiatere som arbeider som rettsoppnevnte sakkyndige i Norge bruker internasjonalt anerkjente metoder i sitt arbeid. Men det var likevel funn som stimulerer til tanker om forbedringsarbeid.
- Jeg fant at 84% av dem som ble vurdert som utilregnelige fikk en schizofrenidiagnose. Av de 42 personene som fikk diagnosen rusutløst psykose, ble kun én vurdert som utilregnelig, og det var på grunn av bevissthetsnedsettelse. Jeg fant også at sakkyndige ikke rapporterer systematisk på symptomer på psykose, spesielt hos dem med schizofrenidiagnoser. Det er tankevekkende. Er det slik at diagnosen styrer?
Ettersom vurderingen av tilregnelighet og utilregnelighet har stor betydning for den rettslige avgjørelsen og dommen, tenker Løvgren at det er behov for endringer.
- Det var også tydelig at de sakkyndige var mer opptatt av psykisk tilstand på undersøkelsestidspunktet, og ikke på handlingsøyeblikket, som jo er det avgjørende tidspunktet for vurdering av tilregnelighet i Norge. I litteraturgjennomgangen jeg gjorde, fant jeg mye eldre litteratur som understreker viktigheten av å undersøke og beskrive symptomer på handlingstiden. Kanskje har det gått litt i glemmeboka. Jeg tror uansett at bedre retningslinjer vil gjøre det lettere for oss sakkyndige å huske at det er tidspunktet for handlingen som er det mest interessante.
Ulike psykologiske tester har blitt tatt i brukt i økende grad i utredning og diagnostisering i psykisk helsevern. Det samme gjelder i rettspsykiatrien.
- Ja, det er mye testing og kartlegging. Men tester sier jo mest om «her og nå», ikke om tilstanden på handlingstidpunktet. Sakkyndige bruker instrumenter og innhenter informasjon på riktig måte ut ifra anbefalingene, men det blir likevel ikke gode nok symptombeskrivelser.
Løvgren har selv arbeidet som rettsoppnevnt sakkyndig i flere år.
- Jeg kan godt ha vurdert innhold i erklæringer som jeg selv har skrevet i prosjektet mitt, så dette er langt fra noen kritikk av «andre» - det er vi som gruppe som har et forbedringspotensial. Når vi skriver erklæringer, skal de leses av ikke-medisinere og ikke-psykologer. Det betyr at vi som er fagpersoner må gi grundige og forståelige beskrivelser av symptomer og gjøre transparente vurderinger i erklæringene våre.
Solid forankring i klinikken kan være noe av forklaringen på at symptomer ikke beskrives, men kanskje tas for gitt i vurderingene.
- Det er bra at rettsoppnevnte sakkyndige i Norge er solide klinikere, men det kan se ut som vi glemmer at retten ikke har samme kunnskap som oss. I tillegg tror jeg at mange av oss innimellom bruker tester som er mest egnet for terapeutiske effektmål. Det er ikke gitt at de samme testene egner seg i rettspsykiatrien.
Evaluering
Disputasleder var professor emeritus Steinar Lorentzen. Bedømmelseskomiteen bestod av Dorte Sestoft fra Danmark, Peter Andiné fra Sverige og Niles Eiel Steen fra Norge. Både prøveforelesningen og forsvaret av avhandlingen foregikk på engelsk.
- Det var veldig spennende å forsvare avhandlingen min for så kompetente opponenter. De kjenner fagfeltet godt.
Ord som «banebrytende» og «pionérforskning» ble brukt av opponentene.
- Ja, det var veldig gøy. Det kjentes godt med en sånn avslutning etter mange års arbeid. Det er selvfølgelig ekstra stas at mitt arbeid etter det jeg kjenner til er den første doktorgraden i rettspsykiatri skrevet av en psykiater siden Paul Winge leverte sin avhandling i 1896.
Løvgren har gjort seg mange erfaringer i løpet av årene som stipendiat.
- Jeg har tenkt at det er flere ting jeg ville har gjort annerledes hvis jeg skulle gjort alt om igjen. Blant annet ville jeg hatt med meg en statistiker helt fra begynnelsen. Det er mange ting som er spennende for en kliniker, men som det kanskje ikke er like enkelt å forske på. Jeg har lært veldig mye underveis.
Det er heller ikke bare selve forskningen som er krevende for en stipendiat.
- Jeg tror de fleste psykiatere vil være enige med meg i at å gå fra en overlegelønn i psykiatrien til en stipendiatlønn er svært utfordrende. For mange blir det en halvering eller mer av inntekt, og det er ikke så lett når man kanskje har både familie, bolig og faste utgifter som ikke kan eller skal endres på. Løsningen blir å ha jobb ved siden av, og da kan det bli stor arbeidsbelastning.
I den uavhengige nyhetsavisen for høyere utdanning, Khrono, har det siste årene vært mange saker om stipendiater. Sakene har handlet om både om ensomhet, dårlig psykisk helse, frafall og dårlige arbeidsvilkår.
- Jeg kan kjenne meg igjen i at universitetet ikke akkurat prioriterer stipendiatvelferd. Blant annet finnes det ikke noe ombud for stipendiater og post-doktorer slik det gjør for studenter.
Løvgren er opptatt av at flere klinikere skal ha lyst til å forske.
- Skal vi rekruttere flere kolleger til forskning må det gjøres noe med arbeidsvilkårene. Jeg var heldig og fikk en fast stilling ved KPS. Ikke alle er så heldige.
Videre planer
Pia Løvgren har i løpet av årene som forsker bare blitt mer sikker på at det foreligger muligheter for kvalitetsforbedring og utvikling av rettpsykiatrifeltet, og det arbeidet kan hun gjerne tenke seg å ta del i.
- Når jeg har snakket med kolleger om funnene mine, synes det fleste at det jeg har funnet er veldig spennende, men de gir samtidig uttrykk for at lovendringen i 2020 – hvor endringen handler om at sakkyndige ikke lenger skal konkludere om tilregnelighet – kommer til å ha stor betydning. Å sammenlikne erklæringer før og etter 2020 for å se om det har skjedd en forbedring er nødvendig. Foreløpig er bedringen en hypotese.
At hun fremdeles kommer til å være engasjert i rettspsykiatri, er hun sikker på.
- Tenk om vi kunne få til databaser med lett tilgjengelig fagstoff for sakkyndige, retningslinjer for utarbeidelse av erklæringer og faglige møtepunkter! Å være sakkyndig er på mange måter et ensomt arbeid. Jeg tror det vil være lettere å rekruttere nye kolleger til feltet dersom vi kan tilby større grad av faglig fellesskap.