I The Lancet Psychiatry 6.mars kunne man lese en artikkel om et forskningsprosjekt gjennomført ved Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo.
Psykiater Martin Tesli er en av forskerne som står bak publikasjonen.
Ulåst dør og reduksjon av tvangsmidler
Følgende er hentet fra sammendraget og oversatt til norsk:
Bakgrunn
Åpen dør-policy (d.v.s. ulåst dør på dagtid*, heretter forkortet ÅDP) er anbefalt for å redusere bruk av tvang i psykiatriske avdelinger. Mulige økninger i antall skader og bruk av tvangsmidler knyttet til åpen dør har tidligere vært undersøkt gjennom observasjonsstudier og kvasieksperiementelle studier. I denne første randomiserte kontrollerte studien sammenlignet forskerne bruken av tvangsmidler på avdelinger med åpen dør med «treatment as usual» eller «behandling som vanlig», heretter forkortet TAU.
Hypotesen var at åpen dør ikke ville føre til en økt bruk av tvangsmidler.
Metode
Forskerne gjennomførte en pragmatisk, randomisert kontrollert studie gjennom sammenligning av to avdelinger med åpen dør og tre akuttpsykiatriske avdelinger med behandling som vanlig ved Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo, Norge. Unntak fra krav om samtykke gjorde det mulig å inkludere og tilfeldig fordele alle pasienter som ble innlagt på disse avdelingene.
Bruk av tvangsmidler etter Psykisk helsevernloven §4-8a og tvangsmedisinering etter §4-4 under innleggelsen ble registrert.
Resultater
Mellom 10. februar 2021 og 1. februar 2022 ble 556 pasienter tilfeldig fordelt til enten avdelinger med åpen dør eller avdelinger med behandling som vanlig.
Andelen pasienter som ble utsatt for tvangsmidler var 26,5 % på avdelingene med åpen dør og 33,4 % på avdelingene med behandling som vanlig, med en lignende trend for spesifikke tvangsmidler.
Rapporterte tilfeller av vold mot personalet var 0,15 per pasientopphold på avdelinger med åpen dør og 0,18 på avdelinger med behandling som vanlig.
Det var ingen selvmord under perioden for den randomiserte kontrollerte studien.
Konklusjon
Åpen dør førte ikke til økt bruk av tvangsmidler.
* Åpen dør= hoveddørene i de to «åpen-dør»-avdelingene var åpne 73 prosent av tiden mellom klokken 9 og 21.
Sidelengs inn i prosjektet
På spørsmål om hvordan Martin Tesli ble en del av prosjektet, svarer han at det nærmest var sidelengs.
- Folkehelseinstituttet er partner i en rekke prosjekter finansiert av Norges forskningsråd, og jeg har gjennom mange år hatt møter med blant annet Nikolaj Kunøe. Min rolle har vært å bistå med registerkoblinger for å få best mulig data. Selv om vi ikke har brukt registerdata i prosjektet på Lovisenberg i denne omgang, er det store muligheter framover.
Tesli ser allerede for seg framtidige forskningsprosjekter.
- Nå vet vi at åpen dør fungerer på Lovisenberg. Hvordan er det på andre sykehus? Vi må undersøke og sammenlikne.
Han kan fortelle at han har mange møter med de andre forskerne for å tenke, snakke og undersøke mulighetene for å finne best mulige data for nye forskningsprosjekter.
Tilbake til Lovisenberg
I 2016 og 2017 jobbet Martin Tesli selv i Lovisenbergpsykiatrien, både på akuttpsykiatrisk avdeling og på Vår Frues hospital.
- Det har skjedd store omorganiseringer siden den gangen, og sykehuset har fått ny bygningsmasse og gjennomgått samlokalisering. Men jeg opplever likevel at jeg kjenner avdelingene godt, noe som gjorde det spesielt interessant å være med i prosjektet.
Da Martin Tesli jobbet på Lovisenberg, var Martin Veland avdelingsleder. Veland igangsatte et prosjekt for å redusere bruken av mekaniske tvangsmidler, og fjernet beltesengene.
- Vårt prosjekt føyer seg sånn sett inn i rekken av prosjekter for å redusere bruk av tvang i psykiatriske avdelinger på Lovisenberg. Det er fint å kunne bygge videre på det som allerede er gjort.
Tesli er imponert over arbeidet som er gjort ved sykehuset.
- De har jobbet konkret med reduksjon av tvang gjennom mange år og har nå også forsket på det. Satsningen har gitt resultater. Spesielt imponerende er det når jeg vet at det er stor forekomst av alvorlige psykiske lidelser i populasjonen i sykehusets opptaksområde.
Klinikknær forskning
Tesli synes prosjektet som førte til artikkel i The Lancet Psychiatry var svært interessant på flere måter.
- FoU-avdelingen ved Niokolaj Kunøe, Hans Martin Nussle, Anne Marthe Rustad Indregard og Kristin Skomsøy har hentet ut data fra journalsystemet i avdelingen og gjort arbeidet sammen med andre klinikere. Vi har vært en svært tverrfaglig sammensatt gruppe.
Han ble overrasket over funnene de gjorde.
- Jeg vet jo ikke hva de andre hadde tenkt at de kom til å finne, men jeg ble overrasket over at det ikke var mer bruk av tvang i avdelingen med åpne dører. Jeg hadde nok på forhånd sett for meg muligheten av flere konfliktsituasjoner. Men vi fant jo faktisk at forekomsten av tvangsmiddelbruk var lavere. Der og da var det overraskende, men nå synes jeg det gir mening.
Årsakene til lavere forekomst av tvangsmiddelbruk kan være mange. Nikolaj Kunøe har beskrevet at angående forskjellen mellom ÅDP og TAU var «policy» vel så viktig som den fysiske døra. Policy kan beskrives som en samarbeidsorientert holdning og praksis (collaborative practice).
- Trening og forberedelser hos teamet og behandlingsansvarlige til å jobbe på måter som gjorde det trygt å ha døra åpen, som å delegere risikovurdering til å skje kontinuerlig på post, å kunne låse døren ved behov grunnet endret risikobilde uten legegodkjenning, prosedyrer for når døra skulle være åpen, når den kunne stenges og hvordan dette skulle kommuniseres om i teamet som er på vakt på posten er faktorer Kunøe understreker som viktige, forteller Tesli.
Erfaringskonsulenter, det vil si personer med egenerfaring som pasient, jobbet i ansatteamet på de to Åpen dør-policypostene. Artikkelforfatterne antar at dette forsterket brukerperspektivet til hele teamet av ansatte på postene.
- Det er disse ekstra elementene som utgjør «Åpen dør-policy». Det ville vært uforsvarlig å bare «åpne døra», uten å ha disse andre elementene på plass for å bedre risikohåndtering og intensivere pasientsamarbeid. Men når disse er på plass, gjør den åpne døra at ansatte blir mer bevisst viktigheten av at policy´en er godt gjennomført med hver pasient, og de minnes på bevegelsesfrihet som en grunnleggende rettighet for pasientene som beskrevet i §5 i Menneskerettighetskonvensjonen.
Martin Tesli tror også at pasientene opplevde større grad av autonomi.
Forbehold og risiko
Tesli er opptatt av at resultatene fra Lovisenberg ikke betyr at alle avdelinger i psykisk helsevern umiddelbart bør åpnes.
- Mennesker på dom til behandling og mennesker med høy voldsrisiko kan ha behov for låste dører, både for egen del og av hensyn til samfunnsvernet. En viss seleksjon er nødvendig. Og selvsagt må det alltid være slik at personalet og behandlerne må gjøre vurderinger. Det vil ikke være bra for et mennesker som er helt desorientert og preget av psykosesymptomer å plutselig slippes ut alene.
Men han tror at prosjektet kan bidra til å redusere myter og fordommer.
- De færreste mennesker med psykiske lidelser er farlige for andre.
Han ser heller ikke bort fra at Lovisenberg Diakonale Sykehus har et godt ord på seg i utgangpunktet, og at det i framtida blir viktig å sammenlikne med andre sykehus.
- Vi må sammenlikne med andre sykehus. Vi vet jo fra før at bruken av tvang varierer med geografien i Norge, og at kultur og kommunikasjon kan være ulikt fra sted til sted. Det hadde også vært spennende å sammenlikne med andre land.
Ideen om å gjennomføre forskningsprosjektet oppstod samtidig med en plan om å se om det var mulig å innføre ÅDP i Lovisenberg. Åpningen av dørene og RCTen var sammenfallende.
The Lancet Psychiatry
Tesli husker ikke helt hvorfor forskerteamet bestemte seg for å forsøke å publisere i Lancet, et av verdens høyest rangerte tidsskrift, men han husker godt at han umiddelbart støttet idéen da den kom.
- Hvorfor ikke? Lancets «aims and scopes» er jo funn i klinisk praksis som kan bidra til å endre praksis. Dette prosjektet var jo nettopp et slikt!
Artikkelen ble først sendt til The Lancet, som umiddelbart ga positiv tilbakemelding, men ønsket å sende den videre til The Lancet Psychiatry.
- Vi fikk artikkelen tilbake én gang med noen små kommentarer, men opplevelsen var at den mer eller mindre gikk rett inn.
Tesli er imponert over forskergruppen på Lovisenberg.
- Gruppen er relativt nyoppstartet, og Lovisenberg er et lite sykehus uten universitetssykehusstatus. Jeg er veldig imponert over det de har fått til.
Han tror svært god planlegging og et godt design var blant suksesskriteriene. Studien er også stor til å være en klinisk intervensjonsstudie.
- Og så må man ha tro på seg selv og jobbe godt. Forfatterne av denne artikkelen han jobbet svært profesjonelt og gjort alt i tråd med internasjonale retningslinjer for pragmatiske RCT´er.
Studien har ikke vært eksperimentell, men et eksperimentelt element har blitt innført i en praktisk setting og i allerede eksisterende drift.
- Nikolaj Kunøe er psykologspesialist, og det er han som har søkt og fått midler fra Forskningsrådet. Det i seg selv er en bragd. Han har mye erfaring fra kliniske RCT´er fra tidligere.
Førsteforfatter er Anne-Marthe Rustad Indregard. Hun er sykepleier av bakgrunn, og har i dag en førsteamanuensisstilling på OsloMet.
- Hun jobbet 100% i prosjektet, og gjorde det i sin post docstilling. Nå tar hun med seg kunnskapen inn på OsloMet. Det er veldig bra.
I tillegg til Rustad Indregard, Kunøe og Tesli, er Hans Martin Nussle, Milada Hagen, Per Olav Vandvik og Jakov Gather bidragsytere i prosjektet og artikkelen. Nikolaj Kunøe arbeidet også med prosjektet i 100% stilling, Hans Martin Nussle i 50%.