Kroppspositivisme
Fokus på vekt og kropp møter oss over alt. Gjennom hele året suser overskriftene forbi oss i det vi scroller i vei. Slik får du sommerkroppen! Ned i vekt med riktig trening! Jeg er lei. Av utsagn om at man er modig når man bader i bikini om sommeren, med en kropp som er helt vanlig. Av at vi skal bruke tid på å snakke om hvordan vi ser ut hele tiden. Jeg heier på kroppspositivister som jobber for mer aksept for kropper i alle former og fasonger. Forfatteren av boka er en av disse. Carina Elisabeth Carlsen er kanskje for mange kjent på instagram under brukernavnet @fetmenfattet, og har i mange sammenhenger uttalt seg om kroppspositivisme og mot slankeoppslag i media. Hun er utdannet vernepleier med master i empowerment og helsefremmende arbeid, og har studert «Fat studies and body politics». Boken har hun skrevet for å belyse hvordan overvektige utsettes for stigmatisering fordi helsepersonell har negative holdninger til dem, og at dette fører til dårligere helsehjelp og dårligere helse.
Flau på helsevesenets vegne
I boken får vi flere anekdoter opplevd av forfatteren og andre som får meg til å bli flau på helsevesenets vegne. Forfatteren forteller for eksempel om at hun gikk til gynekolog for å snakke om sterilisering, åpenbart fordi hun ikke ønsket å få barn. Gynekologen skal ha kommet med utbruddet «herregud, du er så tjukk!» under gynekologisk undersøkelse, og videre formanet om vektnedgang, for hvis ikke kunne det bli vanskelig å bli gravid. Forfatteren nevner også å ha oppsøkt både psykolog og lege for overspisingslidelse, og fått råd om henholdsvis å «spise mindre» og å starte en slankekur. Ifølge forfatteren skjer det jevnlig at overvektige avvises og stigmatiseres i helsevesenet på denne måten, de de får råd om vektreduksjon uten å få undersøkt det de egentlig kom for. Slike møter med helsevesenet kan føre til et så stort ubehag at man ikke ønsker å søke helsehjelp ved behov for det senere.
Unyansert framstilling av forskning
Både WHO og NICE guidelines i Storbritannia hatt fokus på hvordan stigmatisering av overvektige kan føre til ulikheter i behandling i helsevesenet, og det er en del forskning på temaet. Noe av forskningen siteres i boken. Ved flere anledninger er det imidlertid vanskelig å vite om påstander i boken er forfatterens egen mening, eller om det foreligger vitenskapelig belegg eller forskning bak påstanden. Det er en utstrakt bruk av referanser som gjør at boken ved første øyekast kan fremstå som den læreboken forfatteren ønsker at den skal bli. Går man mer detaljert til verks i referansene, så er det dessverre alt fra VG-artikler til blogginnlegg fra aktivister, ispedd forskningsartikler som siteres.
Forskningen på området må nødvendigvis ha en rekke forbehold. Studiene er kvalitative med stort sett få deltagere, og med en eller annen form for selvrapportering gjerne lenge etter opplevelser har funnet sted, og det krever selvfølgelig at man må ta høyde for en rekke skjevheter. Boken gir dessverre ikke en nyansert fremstilling av forskningen. Blant annet siteres deler av konklusjoner i studier for å underbygge forfatterens synspunkter, også der forskerne påpeker studienes begrensninger, som for eksempel at man ikke kan trekke konklusjoner om kausalitet ut ifra korrelasjoner. Det er ikke tvil om at mange kan oppleve møter med helsepersonell som ubehagelige, og oppleve både stigmatisering og diskriminering, og det er behov for å belyse denne problematikken bedre enn det er gjort til nå. Mye av forskningen kan gjerne brukes som hypoteser for videre forskning, men måler ikke nødvendigvis det den håper å måle, eller det bokens forfatter mener at den måler. Carlsen formidler ikke noe av denne usikkerheten eller forbeholdene i forskningsfunnene videre til sine lesere. Hun legger tvert imot forskningen frem som fasit der det passer med bokens intensjoner, og hennes egne erfaringer og synspunkter.
Stigmatiserende begreper?
Forfatteren ønsker ikke å forholde seg til BMI eller gradering av overvekt og fedme, og mener at dette er kunstige og stigmatiserende begreper. Derfor får leserne heller ikke vite om forskning som ser ut til å vise at opplevd stigmatisering og forskjellsbehandling først skjer ved høyere grad av fedme. Det er relevant for både pasienter og helsepersonell å vite at en studie med over 5000 personer fant at praktisk talt ingen i kategoriene «overvektig» og «fedme grad I» rapporterte å ha opplevd vektstigma (1). Dette er relevant fordi Folkehelseinstituttets rapporter viser at størstedelen av voksne i Norge faller inn under kategoriene overvekt eller fedme (2). Hvis studien kan overføres til norske forhold, så kan man ha som hypotese at de fleste voksne pasienter i Norge ikke behøver å frykte vektstigma i helsevesenet. Det er imidlertid ikke gjort en tilsvarende studie i Norge, så vidt jeg vet. Funnene bør likevel formidles for å gi et mest mulig oversiktlig bilde av de forskningsfunn man har. De er stikk i strid med det boken hevder, men hvis man skal snakke om vektstigmatisering uten noen form for nyansering, kan leseren få inntrykk av at alle «tykke», som forfatteren ville sagt, alltid kan forvente negative holdninger og stigmatisering i helsevesenet, og samme hva de går til legen for, så vil de først få råd om slanking før de får noe annen hjelp. Det i seg selv kan åpenbart føre til at man opplever seg stigmatisert ved neste møte med helsevesenet, og at man unnlater å søke helsehjelp ved behov. Akkurat det boken prøver å forhindre.
Boken har til hensikt å forsøke å endre hvilke ord vi bruker om temaet kropp, vekt og helse. Forfatteren selv bruker ikke ord som overvektig og fedme, og der disse er brukt i boken er de i anførselstegn. Selv foretrekker hun ordet tykk, som hun mener er mindre stigmatiserende. Jeg vil påstå at «tykk» er et minst like problematisk begrep, og synes at det ville være mer nyttig å drøfte problematikken uten frykt for ord. Det finnes ingen post i helsebudsjettet for semantikk. Fedme og overvekt er risikofaktorer for alvorlige og livstruende sykdommer, og Norge bruker milliarder av helsekroner hvert år på disse tilstandene. Det er en sammenheng mellom økende grad av fedme og sykdomsrisiko, men de siste årene har vi blitt mer klar over at det er den metabolske helsen som avgjør risiko for sykdom, ikke vekt i seg selv. Helse Uansett Størrelse (HUS) (3) er en tilnærming som har fått mer fokus de siste årene. Dette refereres til i boken, og er en nyttig måte å minne helsepersonell og pasienter på at helse ikke nødvendigvis henger sammen med vekt eller kroppsfasong. Her bidrar boken med nyttige og vektnøytrale måter å snakke om bevegelse og mat på, ved å fokusere på det positive med bevegelse og trening, som tross alt er bra for oss alle, for å få til en god, omsorgsfull og reflektert dialog rundt sunn livsstil uavhengig av vekt.
Årsaker til stigmatisering
Mekanismer ved stigmatisering forklares i boken gjennom identitetsmarkører som etnisitet, kjønn, funksjonshindring, seksuell orientering og sosial klasse. Forfatteren hevder at også at «tykkhet» er en identitetsmarkør som kan føre til diskriminering og stigmatisering. Såkalt interseksjonalitet, der slike identitetsmarkører påvirker hverandre, er en måte å forklare diskriminering på innenfor sosialvitenskap. Jeg savner imidlertid at det reflekteres litt rundt andre mekanismer for diskriminering. Pasienter med overvekt og fedme er selvfølgelig representert i alle pasientgrupper i helsevesenet. Også i de gruppene som vi vet er i fare for å få dårligere helsehjelp på grunn av tilstander eller egenskaper som ikke har noe med de identitetsmarkørene som nevnes å gjøre. Rusavhengige, pasienter med psykiske lidelser i somatikken, enkelte psykiatriske diagnoser i psykisk helsevern, røykere, pasienter med medisinsk uforklarlige fysiske symptomer for å nevne noen. Forfatteren nevner ikke om de som opplever vektstigmatisering i helsevesenet tilhører noen av disse gruppene. Men det er jo unektelig relevant. Forskningen på området har tross alt ingen kontrollgrupper eller sammenligning med andre pasientgrupper, så hvordan kan man vite om ubehaget skyldes det ene eller det andre? Når forfatteren ikke reflekterer rundt denne type «interseksjonalitet» blir det vanskelig å se denne delen av boken som noe annet enn et innspill i den såkalte kulturkrigen.
Aktivisme og empowerment
Forfatterens rolle som aktivist kommer også tydelig frem i et kapittel rettet mot pasienter, med anbefalte fraser til bruk i møte med helsepersonell for bedre samvalg. Dette høres veldig positivt ut. Eksempler på fraser er «Jeg ønsker ikke å veies. Vekten min har ingenting å gjøre med det jeg er her for i dag», og «Jeg er interessert i å lese forskningen bak denne påstanden. Kan du gi meg det?» Her ser det ut som at forfatterens master i empowerment kommer til sin rett. Slike pasientkonsultasjoner hadde nok ført til færre misforståelser og misnøye med behandling, og jeg skulle ønske at jeg hadde flere slike samtaler med pasienter om behandlingen jeg foreslår. Men flere andre setninger som pasienter anbefales å bruke, oppfordrer imidlertid ikke til en åpen dialog. Noen av setningene fremstår rett og slett ganske fiendtlige. For eksempel «Kan du fortelle meg hvilken kunnskap du har om vektstigmatisering og tykkfobi? Hvilke konkrete grep har du tatt for å unngå diskriminering av tykke kropper eller å la egne fordommer styre samtalen?» Det er vanskelig å se for seg at den som stiller disse spørsmålene er interessert i et svar. Og jeg tror ikke man føler seg mindre stigmatisert etter å ha stilt dem. Kanskje tvert imot.
De fleste pasienter og helsepersonell vil nok ha mer nytte av å finne felles grunn og et felles prosjekt, og dette kapittelet bidrar ikke til det. Det bærer mest preg av å forsøke å verve flere aktivister.
Sann hjelpekunst
Forfatteren har ønsket å skrive en lærebok for helsepersonell som leger, sykepleiere, fysioterapeuter og psykologer, og studenter innenfor disse utdanningene. Det holder den ikke mål som. Den bærer preg av at forfatteren anerkjenner nyanser kun der hun vil, og mener andre nyanser skyldes stigmatisering. Boken unnlater å ta opp at mange pasienter ønsker at helsepersonell i større grad tematiserte helse og livsstil. En studie viser at pasienter opplever stigmatisering i helsevesenet når helsepersonell ikke tar opp livsstil og vekt (4). Mens andre opplever det som ubehagelig, respektløst og stigmatiserende at livsstil og vekt tas opp i samtale uten at de har ønsket det. Det er altså ikke så enkelt som det fremstilles i boken. Eller kanskje det er enda enklere. Så enkelt som å finne ut hva pasienten foran deg har behov for akkurat nå. «Først og fremst ikke skade» kan være et vanskelig farvann å navigere i. Hvis vi skal unngå å gi pasientene en ubehagelig opplevelse i møte med oss, er det viktig at vi faktisk skjønner hva pasienten vår er plaget med og ønsker hjelp til, og at vi evner å oppdage at vi har misforstått hverandre eller er uenige. Det er kanskje en klisjé, men for helsepersonell som vil være mest mulig til hjelp for alle sine pasienter, er Søren Kierkegaard fremdeles langt mer nyttig enn denne boken:
«At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst.» Søren Kierkegaard (1813 – 55) (5).
Kierkegaard er dessuten relevant for alle pasientgrupper.
Referanser
1. Jackson SE, Steptoe A, Beeken RJ, Croker H, Wardle J. Perceived weight discrimination in England: a population-based study of adults aged ?50 years. Int J Obes (Lond). 2015 May;39(5):858-64. doi: 10.1038/ijo.2014.186. Epub 2014 Oct 20. PMID: 25327975; PMCID: PMC4309989.
2. Folkehelserapporten www.fhi.no/he/folkehelserapporten/?term=
3. Samdal, G.B., Meland, E. Helse uansett størrelse. Tidsskr Nor Legeforen 2018 Vol. 138. doi: 10.4045/tidsskr.17.0863 https://tidsskriftet.no/2018/02/kronikk/helse-uansett-storrelse
4. Mary Forhan, M., Salas, X.R., Inequities in Healthcare: A Review of Bias and Discrimination in Obesity Treatment, Canadian Journal of Diabetes, Volume 37, Issue 3, 2013, Pages 205-209, ISSN 1499-2671,https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.03.362. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1499267113005418)
5. Pedersen, R. Tidsskr Nor Lægeforen 2007, 127: 209 https://tidsskriftet.no/2007/01/medisin-og-kunst/kierkegaard-og-kunsten-hjelpe#reference-1
Else Malthe-Sørenssen er lege og spesialist i psykiatri. Du kan lese mer om henne i dette intervjuet med Npf.