Fra støv og støy til sykelig overvekt
Randi Størdal Lund har alltid vært opptatt av helse i en bred kontekst, og valgte arbeidsmedisin som spesialitet. I begynnelsen av karrieren ble hun kjent med helsebelastningene ved å være utsatt for støy, støv og løsemidler. Gradvis fikk bedriftene redusert eksponeringen, og helserisikoen ble tilsvarende redusert. Da oppdaget arbeidsmedisineren et nytt problem.
- Jeg erfarte at det rett for øynene for meg nærmest utviklet seg en fedmeepidemi. Norsk kosthold var i endring, folk endret livsstil - jeg ikke er så glad i det ordet – og gikk opp i vekt. De ansatte ble rett og slett stadig tyngre.
Et kurs i forebygging av hjerte og karlidelser skulle bli skjellsettende for Størdal Lunds videre engasjement.
- Jeg deltok på et kurs som handlet om forebygging av hjerte og karlidelser. På det tidspunktet var man blitt klar over en drastisk økning av diabetes type 2 i befolkningen. Mens jeg satt i salen og lyttet til foreleserne, begynte jeg å tenke på flere ansatte i bedriftene jeg jobbet i. «Han har risiko, og han. Og han». Jeg skjønte med én gang at dette var noe jeg måtte engasjere meg i.
Tilbake på jobb satte Størdal Lund i gang en undersøkelse blant de ansatte.
- Jeg kalte dem inn, en etter en. Jeg måtte finne ut om det virkelig var tilfelle at flere av dem hadde diabetes type to. Mistanken ble bekreftet. Jeg kunne nesten peke dem ut bare ved å se på ratioen mellom livmål og hoftemål.
I 2004 kom det pålegg til alle helseregioner om å etablere et utrednings- og behandlingstilbud knyttet til det som ble kalt «sykelig overvekt».
- Da tilbudet ble etablert i Tønsberg, ga det mening for meg å bli med på å bygge opp tjenesten. Som arbeidsmedisiner er forebygging helt sentralt. Nå forflyttet jeg meg til den andre enden av helsetjenesten – inn i behandlingsverkstedet. I tillegg syntes jeg det var fint å jobbe på sykehus og med pasienter igjen etter mange år i bedriftshelsetjenesten.
Det hele startet som en prosjektstilling. Nå har det gått over 20 år siden Størdal Lund byttet beite.
- Det var spennende å være med helt fra starten. Jeg fikk mulighet til å være med i fedmefagets spede begynnelse, for å si det sånn. Jeg fikk bidra både i forskning, fagutvikling og i arbeidet med å utforme behandlingsprotokoller. Det var givende arbeid.
Behandlingstilbudet
Avdelingen i Tønsberg tar primært imot pasienter fra Vestfold og Telemark. Tidligere hadde de innsøking fra hele gamle helseregion sør.
- Vi hadde et svært stort opptaksområde de første ti-femten årene. Nå er tilbudet desentralisert.
De siste årene har både mellomstore og små sykehus begynt med fedmekirurgi uten at dette nødvendigvis inngår i en helhelhetlig behandlingstilnærming med forberedelser og postoperativ oppfølging, forskning og fagutvikling. Bidragende årsaker kan være at inngrepet gir inntekter til sykehuset, og at operasjonene i seg selv kan gjennomføres dersom man har kompetente kirurger. Men et vellykket utkomme av fedmekirurgi hviler på langt mer enn selve operasjonen.
- Vi opplever fremdeles å få henvisninger fra andre områder. Jeg tror det er fordi både fastleger og andre sykehus har stor tillit til det helhetlige behandlingsopplegget vi tilbyr her. Vi tilbyr også fedmekirurgi, men det er bare ett av mange nødvendig verktøy i behandlingen.
Ny medikamentell behandling gjør også at antallet kirurgiske inngrep har gått ned de siste årene. Mens nærmere 3000 mennesker la seg under kniven for noen år siden, er antallet nå nede i rundt 2000.
- Koronapandemien bidro også til at tallene gikk ned, og trolig flere andre faktorer også.
Pasientene og problematikken
For å få rett til behandling hos Størdal Lund og kollegene i Tønsberg, må mennesker ha en BMI (Body Mass Index) som er større eller lik 40. Mennesker med ulike følgesykdommer, kan få rett til behandling ved BMI lik eller større en 35.
- Pasientrettighetene er først og fremst knyttet til vekt, ja. Den typiske pasienten, hvis jeg skal gi et eksempel på det, er en 42 år gammel kvinne med BMI på 42.
Mange av pasientene som kommer til avdelingen har forsøkt svært mye for å gå ned i vekt før de kommer. Det er ikke uvanlig at folk har strevd med vekta i ti-tjue-tretti år før de får medisinsk hjelp.
- Mange har prøvd mye på egen hånd, kanskje ved hjelp av en ivrig mor eller venninne. Slanketips i ukeblader går også igjen. Mange av pasientene våre har holdt på med slike jo-jokurer siden ung alder. Det er uheldig at de som reklamerer for ulike kurer ikke gjør det klart at man går opp i vekt igjen når man slutter med kuren. Kortvarige innsatser kan faktisk gjøre vondt verre. Det er det ingen som har fortalt folk.
Størdal Lund er skeptisk til kommersielle aktører med større eller mindre grad av profesjonalitet.
- Ikke alle er like ille. Skal jeg trekker fram noen, er vel Grete Roede-konseptet med råd om fornuftig energibalanse og kaloriråd ikke så verst. Men mange andre gir råd som virkelig ikke er til hjelp på lang sikt.
Skam
En del av den bagasjen folk har med seg når de kommer til Størdal Lunds avdeling, er skam og skyld.
- Mye skam og skyld er påført dem fra andre, men vi opplever også at mye skam kommer innenfra. Folk flest, pasientene våre inkludert, har liten kunnskap om alle de fysiologiske og biokjemiske endringer som følger med forstyrret appetittregulering som gjerne er tilstede både før, under og etter vektendringer.
For 20-25 år siden var det liten kunnskap innenfor det Størdal Lund kaller fedmefaget. Sammenhengene mellom psykisk helse og vekt var i begrenset grad kjent og forsket på.
- Vi har mere kunnskap nå om forekomsten av vansker i barndommen og komplekse psykisk traumer hos mange som har høy BMI. Slike erfaringer kan sette mennesker i en ubevisst eller underbevisst mental alarmberedskap. Mat fungerer som følelsesregulator. Det er vanskelig å forske på eksakte årsakssammenhenger. Dette er jo ikke problematikk det er mulig å lage prospektive studier eller RCT´er på.
Størdal Lund er glad for at det er større oppmerksomhet omkring disse sammenhengene og at forståelsen har økt. Manglende omsorg, seksuelle overgrep og relasjonsbrudd vurderes som betydelige risikofaktorer for overvekt. Det samme er mangel på eksistensiell trygghet i senere relasjoner. Størdal Lund løfter fram et viktig arbeid gjort av kolleger blant annet i Bodø.
- Kaloribalanse kan virke som et enkelt regnestykke, men stress og forstyrret metabolisme kompliserer bildet. Fremdeles er det for tilfeldig om pasienter møter fagpersoner med tilstrekkelig kunnskap om disse kompliserte og viktige sammenhengene.
På avdelingen i Tønsberg inviterer de alltid nye pasient med i en samtale.
- Selv om vi ikke går dypt inn i traumeproblematikk her hos oss, ber vi pasientene fortelle litt om seg selv. Vi spør om hvordan de kom inn i «matsporet». Vi er ikke så opptatt av fortida i seg selv, men prøver å hente fram informasjon og erfaringer som kan styrke pasientens selvforståelse. Håpet er at bedre forståelse av seg selv kan bidra til å redusere skam, skyld og stigma, og kanskje gjøre det lettere å rette et mer konstruktivt blikk framover.
Størdal Lund mener tilgangen på kaloririk mat er blitt nesten ubegrenset de siste årene, og understreker at kaloririk mat utløser dopamin.
- Når man opplever «belønning» fra hjernen ved inntak av kaloririk mat, forsterkes lysten på mer.
Av og til møter Størdal Lund og kollegene mennesker som har en overspisingslidelse. Per i dag har denne pasientgruppen ikke samme behandlingsrettigheter som personer med andre spiseforstyrrelser.
- Hos oss har vi god kontakt med vår lokale enhet for behandling av spiseforstyrrelser. Vi kan henvise pasientene dit. Der kan de få behandling etter CBT-protokoll. Ofte påbegynner vi en utredning, men hvis vi får tanker om at det dreier seg om en overspisingslidelse, er det andre som skal utrede og behandle pasienten. Vi har psykolog knyttet til vår avdeling, så vi opplever at det er de riktige pasienten som bli viderehenvist.
Ubegrenset tilgang på kalorier
Ikke alle som har problemer med overvekt, har barndomstraumer.
- Mange er bare rett og slett glad i mat. Når tilgangen er så god som den er, er det ikke så rart at mange blir overvektige.
Hun forteller at de siste HUNT-undersøkelsene viser at over halvparten av den voksne befolkningen har en BMI som karakteriseres som overvekt.
- Selv om mange i HUNT-undersøkelsen har en vanskelig barndom, er det også mennesker som ikke har hatt det. Tidligere så man at lav sosioøkonomisk status var en risikofaktor, men i våre dager trenger man ikke ha lite utdanning for å ha BMI over 25. Jeg tror vi er i en ny epoke nå. Pandemien og det utrygge verdensbildet vi har i dag er begge faktorer som kan bidra til at mat får en funksjon som regulator av andre typer vonde følelser.
Størdal Lund er også bekymret for hvordan mange unge mennesker lever.
- Det er ikke få som sitter i en stol eller i senga med en skjerm foran seg hele kvelden og kanskje til og med på natta. Reklame for triggende og belønnende mat og drikke dukker opp i spillet to til tre ganger i timen, og Fodora leverer med 70% rabatt. Det er ikke rart ungdommen bestiller mat da.
På en konferanse i Venezia lærte Størdal Lund at matkjeder betaler for spillutvikling fordi de kan putte inn reklame. Salg av mat på nett finansierer spillverdenen.
- Det gjør det enda vanskeligere for barn og unge. Jeg er bekymret for dem. Vi som er voksne kvinner kan tross alt noe om mat og matlaging, men unge i dag har ikke den erfaringen. Noen av dem har knapt sett voksne lage mat.
Behandlingsopplegget
Når en pasient kommer til Størdal Lund og kollegene ved avdelingen i Tønsberg, utredes personen først medisinsk.
- Pasienten fyller ut spørreskjema på forhånd, hvor de blant annet angir hva de selv opplever som sine største utfordringer. Vi gjør en grundig utredning, tar blodprøver, undersøker for søvnapné, diabetes og PCOS for å nevne noe.
Litt avhengig av pasientens ønsker og geografisk avstand mellom pasientens bosted og sykehuset, tilbys pasienten behandling individuelt eller i gruppe.
- Det gruppebaserte programmet går over seks måneder. De første ti ukene møter pasientene opp fysisk. Hver samling er på to og en halv time. Vi starter med foredrag og undervisning og avslutter med 45 minutter aktiv trening.
For dem som bor for langt unna, eller av andre grunner ikke kan eller ønsker å delta i gruppetilbudet, tilbys individuelle samtaler, også over telefon eller video.
- Innholdsmessig får pasientene det samme tilbudet, men formen kan variere. Motiverende intervju er mye brukt som samtaleverktøy. Det er viktig å finne det som pasienten selv har tro på. For alle benytter vi refleksjonsoppgaver i grupper eller individuelt. Pasientene trenger å snakke sammen for å finne ut hvordan de skal bruke ny kunnskap i hverdagen. For noen, særlig dem med liten kunnskap, kan kostplaner være et nyttig verktøy. I behandlingsteamet er vi sykepleiere, kliniske ernæringsfysiologer, fysioterapeut, psykolog og lege.
Ingen enkle løsninger
Medikamentell bistand til vektnedgang har kommet på markedet de siste årene, og for mange kan medisiner være et godt supplement.
- Det var en nedtur for mange pasienter da blåreseptreglene ble strammet inn. Mange har ikke råd til å betale selv, og kan derfor ikke bruke medisinene.
Størdal Lunds erfaring er at omtrent 70-80% av pasientene som prøver de nye medisinene har effekt.
- Utfordringen kommer når de ikke lenger har råd, blir lei, får bivirkninger eller av andre grunner ikke fortsetter med medisinene. Vekten går da som regel opp igjen. Da blir det «jo-jo»slanking, noe som er uheldig. Vi møte en god del som slutter og som vil ha operasjon isteden. Vi er derfor nøye med når og hvordan vi introduserer idéen om medisiner. Pasientene bør være innstilt på å bruke dem resten av livet.
Kirurgi er heller ikke en enkel løsning.
- Operasjon er ikke det første vi trekker fram. Det er en lang vei fra behandlingsoppstart til kirurgisk behandling her hos oss. I motsetning til hva mange kanskje tror, er ikke operasjon heller en behandling man kan ta «en gang for alle» og på den måten løse problemet med overvekt.
Størdal Lund kan fortelle at ny vektoppgang ikke er uvanlig etter operasjon.
- Det kan se ut som kroppen «husker» maksvekta. Hypothalamus, organer og fettvev jobber for å gjeninnhente gammel vekt. Det betyr at mennesker selv etter kirurgi kan gå opp i vekt hvis de ikke makter å forholde seg til stress og vanskelige følelser på andre måter enn ved å spise. Mat er løsningen, drikke er løsningen. Etter operasjon er magesekken bitteliten, men det er alltid plass til flytende alkohol. Den glir ned. Og med «amputert» magesekk og tarm kan det se ut som noen habitueres til et høyere alkoholinntak enn tidligere. Det er faktisk slik at enkelte som ikke hadde det tidligere kan få alkoholproblemer etter fedmekirurgi. Det er ikke veldig vanlig, men bør nevnes.
Kompleksiteten knyttet til overvekt og behandlingen av fedme, gjør at Størdal Lund er bekymret for at flere kommersielle aktører tilbyr såkalte «slankeoperasjoner» uten ventetid og uten at operasjonene er knyttet til helhetlige behandlingsopplegg.
- Du kan nærmest bestille time neste uke. Faktisk trenger du ikke være sykelig overvektig for å kjøpe en slik operasjon en gang. Det er forstemmende.
På spørsmål om hvor mange som blir friske av sin sykelige overvekt, er det heller ikke et kort og enkelt svar.
- De fleste som er innom hos oss, trenger oppfølging i primærhelsetjenesten etterpå. Vi tenker på sykelig overvekt som en sykdom som trenger oppfølging hele livet. Men oppfølgingen skal og kan ikke skje livslangt i spesialisthelsetjenesten.
Det høres brutalt ut, men det er nødvendig å forstå sykelig overvekt som en kronisk sykdomstilstand, med stor risiko for å falle tilbake i gamle mønstre. Hjernen «vil» det, for å si det sånn, og samfunnet rundt oss gjør det vanskelig å motstå.
Fastlege og frisklivssentraler kan være gode aktører for å støtte mennesker etter behandling. De som har følgetilstander, trenger også oppfølging av disse hos fastlegen. Noen pasienter lager også grupper selv med mennesker de har møtt i behandling.
- Trening i seg selv reduserer ikke vekt, det er det kalorirestriksjoner som gjør. Men trening og aktivitet gir bedre fysisk og psykisk helse og kan bidra til å opprettholde en ny, lavere vekt. Programmer som hjelper folk til å holde på gode vaner er også nyttig.
For å lykkes, er det også avgjørende å sette riktige mål for behandlingen.
- Hvis noen med BMI på 50 ønsker seg ned til 25, må vi realitetsorientere dem. En så stor vektreduksjon er verken nødvendig, tilrådelig eller sunn. De fleste med sykelig overvekt blir aldri normalvektige, men kan bli betraktelig lettere i kroppen og få bedre helse.
Størdal Lund ser enkelte likhetstrekk mellom dysfunksjonelle spisevaner og søtsug og avhengighetstilstander, selv om mat jo er noe vi faktisk trenger.
- Mønstrene likner. Vi ser dessuten at enkelte har spillavhengighet eller shoppingavhengighet i tillegg.
Et samfunnsansvar
Størdal Lund mener at økningen i overvekt ikke kan sees på kun som et problem for hvert enkelt individ, men noe som samfunnet må ta ansvar for.
- Hvis man er på en flyplass, får du tre sjokolader av prisen for to til en rimelig penge. Grove bagetter må du lete lenge etter og de koster mange ganger så mye. Hvis du finner en, trenger du egentlig ikke en svær dobbeldekker. En halv hadde gjort nytten. Sånn er det på mange arenaer. Det er ikke lett å gjøre gode valg. Man trenger både kunnskap, tid og økonomi.
Fremdeles eksisterer det mange fordommer knyttet til overvekt.
- Selv i dag bli du sett på som dum og viljesvak hvis du veier for mye. «Det er jo bare å...» er det mange møtes med. Overvektige mennesker overses både i matbutikker og klesbutikker, eller får nedlatende blikk. Og det gjelder ikke bare i befolkningen, men også i møte med helsepersonell – leger og sykepleiere – som burde vite bedre. Etter hvert kan folk med fedme også utvikle en overfølsomhet for andres reaksjoner, og så blir det en vond spiral.
Størdal Lund kan fortelle at også pasienter imellom kan det være fordommer og nedlatende holdninger.
- Jeg har opplevd pasienter med fedme som sier om en annen deltaker «han der har ikke skjønt det». Forutinntatthet er noe grunnleggende menneskelig. Psykolog AJ Hill ved Leeds University (1) har vist hvordan barn ned i 3-4 års alder, som ble vist bilder av mulige lekekamerater i rullestol, med annen hudfarge og med høy vekt, valgte disse bort. Vi må faktisk lære å møte mennesker som vi oppfatter som annerledes på en god måte. Det er skummelt hvis helsepersonell baksnakker pasienter på vaktrommet. Slik holdninger har enkelte av våre pasienter møtt før de kommer til oss.
Hun har også en oppfordring til psykiatere.
- Mange psykofarmaka har bivirkninger knyttet til sult-metthetsaksen, og legemidlene gir biokjemiske og fysiologiske endringer. Det er ikke få pasienter hos oss som har debutert med sine overvektsproblemer etter behandling med psykofarmaka.
Størdal Lund håper psykiatere og fastleger kan ha mulig vektproblematikk i bakhodet når de velger medikament.
- Jeg har forståelse for at medikamentell behandling kan være helt nødvendig, men det er uheldig hvis mennesker blir gående på legemidler i lang tid uten oppfølging. Setter man en pasient på psykofarmaka må man følge tett opp både med tanke på bivirkninger og for å få trappet ned og seponert hvis og når det kan gjøres.
Referanse
1. Harrison, S., Rowlinson, M., & Hill, A. J. (2016). "No fat friend of mine": Young children's responses to overweight and disability. Body image, 18, 65–73. https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2016.05.002