Høyringsutkast kreftplan HMN
Møre og Romsdal legeforening vil med dette kome med innspel til utkastet til
kreftplan for Helse Midt-Noreg RHF (HMN). Det er eit særleg ynskje om at høyringsinstansane "uttaler seg om den faglige og organisatoriske innretningen i forslaget, inkludert opprettelse av multidisiplinære team, i forhold til primærhelsetjenesten og lokalsykehusenes rolle." Legeforeninga er opptekne av at endringar i helsetilbodet må vere fagleg funderte og konsekvensvurderte. Kreftplanen bør vere førande dokument for anna planverksemd i HMN-HF-gruppa, jf. Utviklingsplan for HMR, og kan difor ikkje sjåast i isolasjon då den grip inn i fleire viktige høve, særleg ved lokalsjukehusa
Vi vil fyrst gje ros til HMN for å ha kome i gong med eit viktig arbeidet. Dokumentet
peiker på mange utfordringar, særskilt gjeld dette mangelen på patologar og
radiologar. Ved Ålesund sjukehus ser 1,8 patologar på 14000 preparat per år, dette
vil ikkje halde seg med 1,8 patologar når den eine om nokre år vert pensjonist. Ein må satse på å utdanne sine eigne spesialistar, og utdanningskapasiteten for LIS må difor styrkast. Vi syner ellers til pågåande utgreiinger om laboratoriefag der òg patologifaget inngår, og tilrår at ein avventer konklusjonane her før ein konkluderer korleis patologitenesta skal organiserast.
Det klåre språket i kapittelet om forsking er etterlengta og vi slutter oss heilhjarta til innhaldet.
Likevel er der vesentlege manglar ved dokumentet.
Vi vil difor sjå på desse overskriftene: • Kvalitet
• Kapasitet
• Konsekvensar
• Manglar ved planen • Alternative løysingar
Kvalitet
Legeforeninga er heilt samd med HMN i at kreftbehandling skal ha høg internasjonal kvalitet (s.8). Vi er likevel usikre på om planen fører til målet.
Planen tek føre seg 8 ulike kreftområder (9 med barnekreft). Tilrådingane er dels vanskelege å skjøne både frå det som står i teksten, og frå det som er av litteratur på området.
I strategi 2020 heiter det at ein skal "desentralisere det ein kan og sentralisere det ein må". Til kreft i colon/tjukktarm (s.42) skriv ein at ein ikkje har klare tal på at overlevinga er betre dersom ein sentraliserer operasjonane, men at kvar kirurg nok bør operere >26 pasientar år. Det er berre Namsos som har færre tilfelle enn dette
per år. Molde og Levanger har svært gode tal på overleving. Ein skulle altså tru at dette er eit døme på operasjon som kan bli verande desentralisert som den er, men likevel tilrår planen å sentralisere dette til to sjukehus, St. Olavs og Ålesund.
Ved gynekologisk og urologisk cancer nytter ein i noko grad robotkirurgi (Da Vinci- systemet). For gynekologisk kirurgi vert det hevda at ein treng auka kapasitet for robotassistert kirurgi (s. 53). Det fins per d.d. berre ein produsent av slike robotar.
I tillegg syner studiar1, at sluttresultatet (overleving og komplikasjonar) er likeverdige dersom ein nytter erfarne kirurgar kontra robotassistert kirurgi. Kostnaden per
operasjon er estimert til mellom €500-2000 meir per robotassisterte operasjon.
Møre og Romsdal legeforening er sjølvsagt ikkje motstandar av robotteknologi, men meiner ein må bygge tilrådingane på tilgjengeleg kunnskap og prioritere i lys av dette.
I kvalitet ligg òg pasientopplevd kvalitet. Sjølvsagt er kreftpasientar villege til å reise for å få den beste behandlinga, men ein skal ikkje sei til dei at behandlinga ikkje er
god nok på deira lokalsjukehus dersom tala syner at den er det! Pasientundersøkinga
2011 som nett er publisert syner at pasientane er svært nøgde med sine lokale sjukehus, både sjukehuset i Levanger, Volda og Kristiansund vert rangerte framfor St. Olavs Hospital og Ålesund.
Til slutt om kvalitet ynskjer vi å peike på palliasjon. Palliasjon er eit eige kompetanseområde, ikkje eigen spesialitet som det nok ved ein inkurie har blitt kalla i dokumentet. Som legar skal vi nokre gonger helbrede, ofte lindre og alltid trøyste. Planen for palliasjon må vere like ambisiøs som for kurativ verksemd: palliasjon skal ikkje ha "god nok faglighet" (s.8), men høgste internasjonale standard.
Kapasitet
Det er foreslått at det meste av kirurgien skal sentraliserast til St. Olavs Hospital og Ålesund Sjukehus. Det er ikkje tatt høgde for om det er kapasitet til dette, korkje av
kirurgar, nok operasjonsstover eller intensivsenger. Legeforeninga har grunn til å tru at denne kapasiteten ikkje er til stades, særskilt ettersom ein er kjend med at både HMR og HNT er førespurd om å overta fleire operasjonar frå St Olavs Hospital grunna kapasitetsproblem.
Konsekvensar
Å fjerne funksjoner frå eit sjukehus har konsekvensar. Det er sterke politiske føringar for at ingen lokalsjukehus skal leggast ned. Fjernar ein innhald frå eit sjukehus
omdefinerer ein ordet sjukehus.
Kreftkirurgien er ein stor del av gastrointestinal kirurgi. Det er desse kirurgane som
utgjer den generellkirurgiske vaktkompetansen på eit sjukehus. Dersom kirurgane ikkje kan operere cancer, skal dei sjølvsagt heller ikkje operere t.d. ileus dersom det
1 t.d. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 May;150(1):92-6.Surg Endosc. 2012 Mar;26(3):598-606
er mistanke om at årsaka kan vere cancer. Spørsmålet vert då kva dei skal operere for å halde på kompetansen sin. Kirurgar som berre får operere appendicittar, varicer
og galleblærer vil raskt miste kompetansen sin, mogelegvis òg flytte for å få meir
utfordrande oppgåver. Legar i spesialisering (LIS) vil heller ikkje søkje seg til et sjukehus der ein får avgrensa erfaring, og dette vil gå ut over rekrutteringa. Anestesilegar ynskjer òg varierte arbeidsoppgåver, igjen går variasjonen ned når oppgåver vert fjerna. Andre fagområde som td indremedisin kan verte rørte dersom dei gastrokirurgiske fagmiljøa byggast ned. Slik kan ein i ytste konsekvens sjå føre seg at fagmiljø som er bygd opp over mange år vert raserte, og tilbodet til befolkninga vert sterkt svekka.
Det ligg ikkje føre konsekvensvurdering av kva planen vil føre til for dei av sjukehusa som vil miste funksjonar.
Manglar ved planen
Noreg er eit lite land. Kreftformer som er svært sjeldne bør truleg ikkje handsamast på regionalt, men berre på nasjonalt nivå. Dette kjem ikkje tydeleg fram i planen. På
den andre sida kan hyppige kreftformer som krev standard god kirurgi handterast utan MDT
Det kjem dårleg fram kva ein vil med planen. Dersom planen skal verte eit instrumentet som kan nyttast aktivt av klinikarar må den strukturerast betre. Ein må syne til relevante undersøkingar som underbygger konklusjonane slik at fagfolk enkelt kan nytte planen som eit utgangspunkt for å vite kvifor handsaminga er som den er. Vi lever i eit digitalt samfunn, ein må difor kunne vente at lenker er klikkbare, definisjonar likeeins. Kva faggrupper som må gå inn i det multidisiplinært teamet (MDT) kan soleis definerast ein stad i dokumentet. Eit kortare dokument er ikkje noko mål i seg sjølv, men om ein utelet gjentakingar vil dokumentet verte lettare tilgjengeleg for fagfolk i ein travel kvardag.
Planen sin omtale av organisering i primærhelsetenesta er svært uklar. Det er under etablering spesialiserte kreftsjukepleiarar i kommunen, men på legesida er det urimeleg å tenke seg at enkelte fastlegar skal bli småspesialistar i kreftbehandling, basis i lokale team og overta fastlegeansvaret for pasienatne når dei kjem i terminal fase. Tanken om delte stillingar mellom primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta er også lite tenleg for legar. Det er viktig at det blir etablert eit godt samarbeid mellom palliative team og fastlegane.
Avtalespesialistane er ei ueinsarta gruppe som ofte diagnostiserer ulike kreftformer, og like ofte følger sine pasientar etter operativ handsaming. Desse legane er ikkje nemnde i dokumentet og må få sin naturlege plass i planen.
Alternative løysingar
Det er mange stader aktiv rekruttering av fagfolk, og HMN seier sjølv at det skal vere onkologar på alle sjukehus. Fleire sjukehus har LIS som snart er ferdige onkologar,
og dermed vil gjere det mogeleg å etablere MDT ved fleire av sjukehusa. Onkologisk kompetanse må kunne ytast til sjukehus der dei ikkje er fast tilsett onkolog ved ambulering frå større sjukehus.
For at pasienten ikkje alltid skal måtte reise, kan ein òg sjå for seg MDT som jobbar
med moderne hjelpemiddel, som t.d. videokonferanse der ein får demonstrert bilete og histologi, men slepp å bruke ressursar i form av tid og personale på reise.
HMN ynskjer kvalitet i alle ledd. Der er vi heilt på linje. Men kvalitet inneber å bygge
på dokumenterte, reproduserbare fakta, noko vi i alt for liten grad finn i dokumentet.
Kvalitet inneber òg å analysere konsekvensane av tilrådingane på dei delane som vert rørte, det vere seg kapasitet eller nedbygging av fagmiljø.
Vi ser fram til den reviderte kreftplanen for Helse Midt-Noreg som skal gje pasientar med kreft i regionen handsaming på høgt internasjonalt nivå frå diagnosetidspunkt, gjennom behandling og palliasjon.