Vi ønsker å forklare hvorfor det av og til blir slik, og foreslå hva fastlegen kan gjøre når dette dilemmaet oppstår.
Hvilke krav stiller folketrygdloven om behandling når pasienten søker uføretrygd?
Etter Folketrygdloven § 12-5 er det et vilkår for uføretrygd at pasienten har gjennomført hensiktsmessig behandling. Nav har ingen liste over hva som er hensiktsmessig behandling for ulike sykdommer. Hva som er hensiktsmessig behandling for den enkelte pasienten, er en skjønnsmessig vurdering.
Rammene for den skjønnsmessige vurderingen er
· hva som til enhver tid er vitenskapelig basert og allment anerkjent utredning og behandling
· rettspraksis
Nasjonale faglige retningslinjer og oppslagsverk som Norsk Elektronisk Legehåndbok er gode kilder til vitenskapelig basert og allment anerkjent medisinsk praksis.
Rettspraksisen er streng. Medisinsk utredning og behandling skal være uttømmende forsøkt. Nav vurderer et behandlingstiltak som hensiktsmessig dersom det kan gi en viss mulighet for å bedre pasientens inntektsevne. Det er ikke et krav om at behandlingen mest sannsynlig gjør pasienten frisk eller øker arbeidsevnen til over 50%. Hvis det er en rimelig mulighet for at behandling vil bedre inntektsevnen, vil ikke behandlingsvilkåret være oppfylt. Rettspraksisen er strengere for yngre pasienter.
Nav skal forvalte regelverket på en måte som er riktig, rettferdig og forutsigbar for alle. Nav har plikt til å opplyse saken så godt som mulig etter forvaltningsloven § 17. Derfor er det viktig at legen dokumenterer alle relevante vurderinger om behandling grundig.
Nav kan ikke kreve at legen henviser til spesifikk behandling i spesialisthelsetjenesten. Spørsmål fra Nav om tverrfaglig rehabiliteringsopphold kan likevel komme i ulike situasjoner:
· i forbindelse med Navs oppfølging av pasienten
· i forbindelse med saksbehandling før søknad om uføretrygd
· som del av begrunnelsen for avslag på søknad om uføretrygd
Nav er ikke bundet av legens sakkyndige vurdering, og kan i noen saker komme til å konkludere ulikt legen om hensiktsmessig behandling er forsøkt i folketrygdlovens forstand.
Hva er legens rolle i et arbeidsavklaringsforløp?
Legen har ansvar for pasientens behandlingsplan og er sakkyndig for Nav. Som sakkyndig må legen gjøre en individuell vurdering av hva som er hensiktsmessig behandling for den enkelte pasienten. Legen skal gjøre faglige, etiske og kloke valg, også ved utredning og behandling av pasienter som er under arbeidsavklaring i Nav. Legen skal ikke henvise til behandling som legen mener er unødvendig. Samtidig er det vanligvis legen som står i best posisjon til å motivere pasienten til å gjennomføre behandling og rehabilitering. Legen bør derfor så langt det er mulig forsøke å motivere pasienten til å gjennomføre et solid behandlings- og rehabiliteringsforløp, og støtte opp om arbeidsrettede tiltak med mål om å komme tilbake til jobb.
Legen bør dokumentere hva som er gjennomført av behandling på en måte som viser formålet, innholdet, omfanget og effekten av behandling. Argumentene og vurderingene bør komme tydelig frem i legeerklæring til Nav dersom legen vurderer at en vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent behandlingsform ikke er indisert eller er kontraindisert for den enkelte pasienten.
Når er tverrfaglig rehabiliteringsopphold aktuelt?
Tverrfaglig rehabilitering kan være nyttig og ha en positiv effekt ved en lang rekke sykdommer, blant annet sykdommer med muskel- og skjelettplager og utmattelse. Det er ikke avgjørende om behandlingen foregår poliklinisk, ved døgninstitusjon eller i lokalmiljøet.
Det er viktig å tenke på rehabilitering tidlig i forløpet. Det er naturlig å starte rehabiliteringsprosessen lokalt i primærhelsetjenesten, hvor fastlegen har en sentral rolle. Som regel bør fastlegen da styre utredning og hjelpe pasienten med å sette sammen tverrfaglig behandling og rehabilitering: Fysioterapeut, mestringsenhet, frisklivssentral og tilsvarende er eksempler på lokale ressurser som kan være relevante. Videre kan det være aktuelt å vurdere tverrfaglig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten og rehabiliteringsopphold dersom fremgangen stopper opp.
Hva bør legen gjøre hvis Nav spør om tverrfaglig rehabiliteringsopphold?
1. Vurder pasientforløpet. Er all tilgjengelig hensiktsmessig behandling forsøkt? Eller er det noe som mangler? Husk at du vurderer som sakkyndig for Nav.
2. Hvis du mener at tverrfaglig rehabiliteringsopphold ikke er indisert, eller er kontraindisert: Har du grunngitt vurderingen din godt nok i legeerklæring til Nav?
3. Hvis du mener at tverrfaglig rehabiliteringsopphold er indisert, men pasienten likevel får avslag på henvisning: Vurder hva som er mulig å få til av tverrfaglig rehabilitering i primærhelsetjenesten, gjennomfør og dokumenter det godt.
Folketrygdloven
§ 1-1 tredje avsnitt:
«Folketrygden skal bidra til hjelp til selvhjelp med sikte på at den enkelte skal kunne forsørge seg selv og klare seg selv best mulig til daglig.»
§ 12-5 første avsnitt første setning:
«Det er et vilkår for rett til uføretrygd at vedkommende har gjennomgått hensiktsmessig behandling for å bedre inntektsevnen.»
§ 12-5 andre avsnitt første setning:
«Når det skal avgjøres om et behandlingstiltak eller et arbeidsrettet tiltak er hensiktsmessig, legges det vekt på alder, evner, utdanning, yrkesbakgrunn og arbeidsmuligheter.»
§ 12-6:
«Det er et vilkår for rett til uføretrygd at vedkommende har varig sykdom, skade eller lyte.
Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Sosiale eller økonomiske problemer gir ikke rett til uføretrygd.
Den medisinske lidelsen må ha medført en varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen.»