Akademikerne Helse Midt-Noreg vil med dette kome med innspel til utkastet til kreftplan for Helse Midt-Noreg RHF (HMN). Det er eit særleg ynskje om at høyringsinstansane ”uttaler seg om den faglige og organisatoriske innretningen i forslaget, inkludert opprettelse av multidisiplinære team, i forhold til primærhelsetjenesten og lokalsykehusenes rolle.” Akademikerne er opptekne av at endringar i helsetilbodet må vere fagleg funderte og konsekvensvurderte. Kreftplanen bør vere førande dokument for anna planverksemd i HMN-HF-gruppa, jf. Utviklingsplan for HMR, og kan difor ikkje sjåast i isolasjon då den grip inn i fleire viktige høve, særleg ved lokalsjukehusa.
Vi vil understreke at høyringsuttalen ikkje tek sikte på å vere ein ny plan, og dekker difor ikkje alle punkta i planen. Vi stiller oss gjerne til disposisjon om det er ynskje om fleire innspel.
Vi vil fyrst gje ros til HMN for å ha kome i gong med eit viktig arbeidet. Dokumentet peiker på mange utfordringar, særskilt gjeld dette mangelen på patologar og radiologar. Ved Ålesund sjukehus ser 1,8 patologar på 14000 preparat per år, dette vil ikkje halde seg med 1,8 patologar når den eine om nokre år vert pensjonist. Ein må satse på å utdanne sine eigne spesialistar, og utdanningskapasiteten for LIS må styrkast. Vi syner elles til utgreiingar som er igong om laboratoriefag der òg patologifaget inngår. Vi tilrår at ein avventar konklusjonane her før ein konkluderer korleis patologitenesta skal organiserast.
Det klåre språket i kapittelet om forsking er etterlengta og vi slutter oss heilhjarta til innhaldet.
Likevel er der vesentlege manglar ved dokumentet. Då HMN vedtok Strategi 2020 var eitt av punkta at ”tiltak skal vedtas og gjennomføres på HF-nivå etter en bred konsekvensvurdering” (sak 62/10, pkt 20). Vi ser ikkje at dette har vorte gjort.
Vi vil difor sjå på desse overskriftene:
- Kvalitet
- Kapasitet
- Konsekvensar
- Manglar ved planen
- Alternative løysingar
Kvalitet
Akademikerne er heilt samde med HMN i at kreftbehandling skal ha høg internasjonal kvalitet (s.8). Vi er likevel ikkje sikre på at planen er rett veg til målet.
Planen tek føre seg 8 ulike kreftområder (9 med barnekreft). Tilrådingane er dels vanskelege å skjøne både frå det som står i teksten, og frå det som er av litteratur på området.
I strategi 2020 heiter det at ein skal ”desentralisere det ein kan og sentralisere det ein må”. Til kreft i colon/tjukktarm (s.42) skriv ein at ein ikkje har klare tal på at overlevinga er betre dersom ein sentraliserer operasjonane, men at kvar kirurg nok bør operere >26 pasientar år. Det er berre Namsos som har færre tilfelle enn dette per år. Molde og Levanger har svært gode tal på overleving. Ein skulle altså tru at dette er eit døme på operasjon som kan bli verande desentralisert som den er, men likevel tilrår planen å sentralisere dette til to sjukehus, St. Olavs og Ålesund. Cancer mammae/brystkreft er likeeins ei hyppig kreftform der resultata og ventetidene er gode òg ved mindre sjukehus.
Ved gynekologisk og urologisk cancer nytter ein i noko grad robotkirurgi (Da Vinci-systemet). For gynekologisk kirurgi vert det hevda at ein treng auka kapasitet for robotassistert kirurgi (s. 53). Det fins per d.d. berre ein produsent av slike robotar.
I tillegg syner studiar[1], at sluttresultatet (overleving og komplikasjonar) er likeverdige dersom ein nytter erfarne kirurgar kontra robotassistert kirurgi. Kostnaden per operasjon er estimert til mellom €500-2000 meir per robotassisterte operasjon.
Akademikerne er sjølvsagt ikkje motstandar av robotteknologi, men meiner ein må bygge tilrådingane på tilgjengeleg kunnskap og prioritere i lys av dette.
I kvalitet ligg òg pasientopplevd kvalitet. Sjølvsagt er kreftpasientar villege til å reise for å få den beste behandlinga, men ein skal ikkje sei til dei at behandlinga ikkje er god nok på deira lokalsjukehus dersom tala syner at den er det!
Pasientundersøkinga 2011 som nett er publisert syner i tillegg at pasientane er svært nøgde med sine lokale sjukehus, både sjukehusa i Levanger, Volda og Kristiansund vert rangerte framfor St. Olavs Hospital og Ålesund.
Til slutt om kvalitet ynskjer vi å peike på palliasjon. Palliasjon er eit eige kompetanseområde, ikkje eigen spesialitet som det nok ved ein inkurie har blitt kalla i dokumentet. Som legar skal vi nokre gonger helbrede, ofte lindre og alltid trøyste. Planen for palliasjon, inkludert smertebehandling, må vere like ambisiøs som for kurativ verksemd: palliasjon skal ikkje ha ”god nok faglighet” (s.8), men høgste internasjonale standard.
Kapasitet
Det er foreslått at det meste av kirurgien skal sentraliserast til St. Olavs Hospital og Ålesund Sjukehus. Det er ikkje tatt høgde for om det er kapasitet til dette, korkje av kirurgar, nok operasjonsstover eller intensivsenger. Akademikerne har grunn til å tru at denne kapasiteten ikkje er til stades, særskilt ettersom ein er kjend med at både HMR og HNT alt gjer fleire kreftoperasjonar for St Olavs Hospital grunna kapasitetsproblem.
Skal ein sentralisere slik planen foreslår må ein tilføre store ressursar i form av fagfolk, penger og lokalitetar (operasjonsstover, intensivkapasitet til miljø som alt i dag er i ein pressa situasjon.
Konsekvensar
Å fjerne funksjoner frå eit sjukehus har konsekvensar. Det er sterke politiske føringar for at ingen lokalsjukehus skal leggast ned.
Kreftkirurgien er ein stor del av gastrointestinal kirurgi. Det er desse kirurgane som utgjer den generellkirurgiske vaktkompetansen på eit sjukehus. Dersom kirurgane ikkje kan operere cancer, skal dei sjølvsagt heller ikkje operere t.d. ileus dersom det er mistanke om at årsaka kan vere cancer. Spørsmålet vert då kva dei skal operere for å halde på kompetansen sin. Kirurgar som berre får operere appendicittar, varicer og galleblærer vil raskt miste kompetansen sin, mogelegvis òg flytte for å få meir utfordrande oppgåver. Legar i spesialisering (LIS) vil heller ikkje søkje seg til et sjukehus der ein får avgrensa erfaring, og dette vil gå ut over rekrutteringa. Anestesilegar ynskjer òg varierte arbeidsoppgåver, igjen går variasjonen ned når oppgåver vert fjerna. Andre fagområde som td indremedisin kan verte rørte dersom dei gastrokirurgiske fagmiljøa byggast ned. Slik kan ein i ytste konsekvens sjå føre seg at fagmiljø som er bygd opp over mange år vert raserte, og tilbodet til befolkninga vert sterkt svekka.
Det ligg ikkje føre konsekvensvurdering av kva planen vil føre til for dei av sjukehusa som vil miste funksjonar.
Manglar ved planen
Noreg er eit lite land. Kreftformer som er svært sjeldne bør truleg ikkje handsamast på regionalt, men berre på nasjonalt nivå. Dette kjem ikkje tydeleg fram i planen
Det kjem dårleg fram kva ein vil med planen. Dersom planen skal verte eit instrument som kan nyttast aktivt av klinikarar må den strukturerast betre. Ein må syne til relevante undersøkingar som underbygger konklusjonane slik at fagfolk enkelt kan nytte planen som eit utgangspunkt for å vite kvifor handsaminga er som den er. Vi lever i eit digitalt samfunn, ein må difor kunne vente at lenker er klikkbare, definisjonar likeeins. Kva faggrupper som skal vere i det multidisiplinære teamet (MDT) kan soleis definerast ein stad i dokumentet. Eit kortare dokument er ikkje noko mål i seg sjølv, men om ein utelet gjentakingar vil dokumentet verte lettare tilgjengeleg for fagfolk i ein travel kvardag.
Planen sin omtale av organisering i primærhelsetenesta er svært uklar. Det er under etablering spesialiserte kreftsjukepleiarar i kommunen, men på legesida er det urimeleg å tenke seg at enkelte fastlegar skal bli småspesialistar i kreftbehandling, basis i lokale team og overta fastlegeansvaret for pasientane når dei kjem i terminal fase. Tanken om delte stillingar mellom primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta er også lite tenleg for legar. Det er viktig at det blir etablert eit godt samarbeid mellom palliative team og fastlegane.
Avtalespesialistane er ei ueinsarta gruppe som ofte diagnostiserer ulike kreftformer, og like ofte følgger pasientane sine etter operativ handsaming. Desse legane er ikkje nemnde i dokumentet og må få sin naturlege plass i planen.
Alternative løysingar
I planen er det lagt stor vekt på multidisiplinære team (MDT). Akademikerne er samde i at dette er viktig for pasientar med komplekse former for kreft, og likeeins at ein truleg berre kan ha fullverdige team ved St Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. Slik dette vert omtala i planen verker desse team sterkt sentraliserande, og ein difor går i mot intensjonen i Strategi 2020 om å desentralisere det ein kan. Det er mange stader aktiv rekruttering av fagfolk og HMN seier sjølv at det skal vere onkologar på alle sjukehus. Fleire sjukehus har LIS som snart er ferdige onkologar. Onkologisk kompetanse må som ei overgangsordning kunne ytast til sjukehus der det ikkje er fast tilsett onkolog ved ambulering frå større sjukehus.
For at pasienten ikkje alltid skal måtte reise, kan ein òg sjå for seg MDT som jobbar med moderne hjelpemiddel, som t.d. videokonferanse der ein får demonstrert bilete og histologi, men slepp å bruke ressursar i form av tid og personale på reise.
Samstundes ynkjer Akademikerne å understreke at det, slik vi les litteraturen, ikkje er støtte for at alle pasientar med kreft må handterast av MDT. For enkle og mindre komplekse kreftformer vil ei slik handsaming føre til forseinking, gjere behandlinga dyrare og verke sentraliserande heller enn å føre til ei betring av tilbodet. Det eksisterer gode algoritmar for korleis ein best skal handsame desse pasientane, t.d. tjukktarmskreft utan spreiing.
Akademikerne meiner òg at ein i større grad bør standardisere prosedyrar og undersøkingar i regionen, slik at ein slepp dobbeltarbeid ved andre einingar, kanskje særskilt av subspesialistar ved St Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. Dette hindrer òg at ein må repetere radiologiske undersøkingar ved at pasienten reiser.
Kapittelet om forskning er som sagt svært godt.
Skulle ein legge til noko er det eit ynskje om at ein i tillegg til klinisk forskning òg fokuserer på ny teknologi for å utvikle behandling av betre kvalitet.
HMN ynskjer kvalitet i alle ledd. Der er vi heilt på linje. Men kvalitet inneber å bygge på dokumenterte, reproduserbare fakta, noko vi i alt for liten grad finn i dokumentet. Kvalitet inneber òg å analysere konsekvensar og risiko av tilrådingane ein gjer, det vere seg kapasitet til å ta imot fleire pasientar, eller utilsikta nedbygging av fagmiljø.
Vi ser fram til den reviderte kreftplanen for Helse Midt-Noreg som skal gje pasientar med kreft i regionen handsaming, innanfor akseptable tidsfreistar, på høgt internasjonalt nivå frå diagnosetidspunkt, gjennom behandling og palliasjon.
27. mai 2012
Akademikerne Helse Midt-Noreg;
Tekna - Teknisk-naturvitenskapelig forening,
Samfunnsøkonomene,
Norsk Psykologforening,
Econa,
Norges Juristforbund,
Den norske legeforening ved
Sør-Trøndelag lægeforening,
Møre og Romsdal legeforening,
Nord-Trøndelag legeforening og
Legeforeningens Regionutvalg Midt-Norge