Troms legeforening

Lokalforening

2020

Leder 2-2020 Streikende fastleger uten ledelse

Da covid-19 traff oss, måtte de fleste snu seg rundt for å finne nye måter å jobbe på.
Jo-Endre Midtbu
23. oktober 2020
Bilde av barn et stort og et litt mindre

For leger i sykehus ble det hektisk møteaktivitet, tillitsvalgte ble involvert, Helse-Nord ble involvert, og Helsedirektoratet ble i høyeste grad involvert. Legeforeningen og Spekter forhandlet unntak i eksisterende avtaler for å få på plass fleksible løsninger for personellutnyttelse og vaktordninger. Beredskapsplaner ble hentet fram og krisestab satt. Ledelsen trådte frem – og tok ansvar.

I kommunene skjedde det fint lite. Legekontorene måtte selv – i tillegg til å drifte for fullt – omorganisere seg og strides om munnbind og drift. Fastlegene måtte håndtere enda flere pasienter fordi sykehusene stengte ned, og de måtte krangle med hver eneste kommuneledelse for å få på plass varierende avtaler for alt fra luftveisklinikk til kompensasjon ved egensmitte/karantene.

For meg har covid-19-pandemien vist at landets fastleger mangler overordnet styring og ledelse. Jeg så dette tidlig her i Tromsø, der de ulike kontorene løste driften svært ulikt etter at landet gikk i «lockdown». Planen var ikke at også legekontorene skulle gå i lockdown – snarere tvert imot; med nedstengningen i sykehus og bekymringen i befolkningen trengte vi fastlegen mer enn noen gang. Dette var ikke et særskilt problem for Tromsø – det samme inntrykket får jeg ved å snakke med kolleger rundt omkring i landet. Ting ble løst svært ulikt. Kanskje litt for ulikt?

I daglig drift er variasjon og ulikheter på mange måter en styrke. Men i krise og pandemi kan nok fastlegene med fordel være mer samstemte.

Mens noen fastleger møtte alle sine pasienter ikledd fullt smittevernutstyr – og avviste de aller fleste, innførte andre kontorer streng dørkontroll og løftet alle pasienter med luftveissymptomer over til den kommunale luftveisklinikken, eller til telefon/video-konsultasjon, og beskyttet på den måten kontorets pasienter og ansatte. Med skjerpede smittevernrutiner på kontoret, og evt deling av personellet i to kohorter med tilstedeværelse på kontoret hver 2. dag for reduksjon av antall pasienter og ansatte/leger i lokalet til enhver tid - kunne det meste av pasientbehandling gå mer eller mindre som før.

At man løser ting forskjellig er for så vidt ikke et problem, så lenge vi opprettholder krav til ventetid, håndterer vår egen ø-hjelp, og at fastlegene – som det heter i fastlegeforskriften; «driver sin virksomhet i tråd med krav fastsatt i lov- og forskrift, oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer.»

De ulike legekontorene har ulike forutsetninger for å håndtere krise og pandemi, både hva gjelder bemanning, kompetanse, lokaliteter og utstyr. Derfor vil det være naturlig med tilpasninger til de faglige råd som gis f.eks fra Hdir eller Allmennlegeforeningen (Af)/Norsk forening for allmennmedisin (NFA) sin innsatsgruppe. Noen av rådene var også faglig omstridt – og det er som oftest sunt med debatt, men noen ganger er samfunnet tjent med at vi helsearbeidere er samkjørte og går i takt.
Jeg har overvært noen samarbeidsmøter mellom fastlegekontorene og kommuneledelsen her i Tromsø kommune de siste månedene. Inntrykket har vært at mange legekontor ønsket en tydeligere ledelse og retning fra kommunens side. Men har egentlig kommunen mandat og myndighet til å lede sine privatpraktiserende fastleger?

Fastleger står fullt og helt ansvarlig for egen praksis. Det vil si at de har et ansvar for å etterleve sine forpliktelser etter fastlegeavtalen. Den avtalen har på mange måter også blitt en sovepute for kommunene. Med dette har kommunen sluppet å styre legene, og har lent seg godt tilbake stolen. Mens legene i sykehus gjerne kan støtte seg på ledelse og «systemansvar» - tillegges dette ansvaret den enkelte privatpraktiserende fastlege. I kommuner med ansatte fastleger tar kommunen vanligvis et visst systemansvar, men klart begrenset sammenlignet med hva vi ser i spesialisthelsetjenesten.

Jeg har hatt gleden av å bruke de siste dagene til å se gjennom Legeforeningens erfaringskonferanse om covid-19 som gikk av stabelen på Zoom fredag 16. oktober. Alle som er interessert kan finne nyttige erfaringer fra leger i sykehus og kommune på Legeforeningens Facebookside der konferansen ligger i sin helhet. Cirka 3:48 ut i opptaket redegjør vår egen sterke kommuneoverlege i Tromsø, Kathrine Kristoffersen, for hvordan Tromsø kommune håndterte utbruddet på Roald Amundsen – det er spennende og interessant!

Jeg fant det særlig nyttig å titte gjennom Ståle Onsgård Sagabråtens innlegg. Han er fastlege ved Nesbyen legesenter i Hallingdal, og nestleder i Legeforeningens fagstyre. Han gjennomgikk hvordan deres legekontor hadde omorganisert seg i løpet av noen få dager i mars. Han var da tett på de dagsferske rådene som kom fra innsatsgruppa til AF, NFA og SKIL (Senter for kvalitet i legekontor). Onsgård Sagabråten fremhever flere ganger at de hadde godt lederskap – han sier rett ut at de trengte en «militær stil» som han kalte det – i tiden det sto på som verst, og at dette var ønskelig for alle.

Det siste ble også tydelig da leder i NFA – Marthe Kvittum Tangen, oppsummerte allmennlegenes utfordringer under pandemien. Hun sa rett ut at denne pandemien viser at vi mangler en nasjonal ledelse av fastlegene. Hdir og FHI har bidratt med god veiledning og retningslinjer, men vi mangler noe overordnet og koordinerende, sa hun. Videre slo hun fast at helseforetakene har en klar struktur med lederlinje, klar ansvarsfordeling og noen som ivaretar de overordnede behovene. KS ivaretar ikke den rollen for primærhelsetjenesten. Hvem har egentlig det overordnede ansvaret for landet fastleger? I krise og i uoversiktlige situasjoner er ledelse ekstra viktig. Hun slo tydelig fast at fastlegeordningen ikke er rigget for beredskap.

Jeg kunne ikke vært mer enig. Krevende tider krever god ledelse – og det har fastlegene ikke.

En åpenbar og enkel løsning å få på plass, er at SKIL – Senter for kvalitet i legekontor, kan omgjøres fra et dugnadsarbeid i kollegiet, til å bli et profesjonelt driftet og sentralt finansiert utviklingsarbeid som legger nasjonale føringer for kvalitet i legekontor.

Men videre; er det kommunene som skal lede fastlegene? Tja, noen steder finnes det god faglig og administrativ ledelse i kommunen som er til støtte og hjelp for fastlegen, men det er nok unntaket heller eller regelen. Mange kommuner har hverken kompetanse, ressurser eller vilje til å involvere seg i fastlegeordningen mer enn akkurat nødvendig. Med den kommuneøkonomien og de utfordringer det kommunale helse- og sosialarbeidet har i de fleste kommuner, ville det kunne vært god avlastning for kommunene hvis styringssignalene og ressursformidlingen i forhold til en mer enhetlig fastlegetjeneste, var noe mer samkjørt og sentralisert.

Noen har tidligere lekt med tanken om at RHFene burde få ta et lederansvar for allmennlegene. Det tror ikke jeg er en god løsning.

På sikt bør nok derimot Helsedirektoratets rolle ovenfor fastlegene vurderes. Jeg tror ikke myndighetene skal være så redde for å legge føringer for fastlegetjenesten. God ledelse og gjennomtenkte styringssignaler trenger ikke være en belastning, men kan virke avlastende og beroligende på tjenesten.

Kommunenes sentralforbund (KS) har dessverre ingen rolle i dette. De er forhandlingsmotpart på høyde med Spekter i sykehus, og er ikke brukbare for faglig ledelse eller råd. De er derimot velkomne til å diskutere strategiske tiltak for å øke faglighet i praksis (f.eks fordypningstid for fastleger), og ikke minst; for flere fastleger i arbeid på dagtid og vakt.

Det reiser seg altså et spørsmål om ikke ledelse og ressurser i større grad kan komme fra sentralt hold, med lokale tilpasninger og selvsagt på allmennmedisinens premisser. Jeg synes vi skal se videre på en nasjonal faglig overbygning for fastlegene, og vurdere bedre strategier for beredskap og nasjonal samkjøring av fastlegene, enn det vi har i dag.

Post-covid-19 må det tenkes nytt – og vi må nøye vurdere det faktum at fastlegeordningen i realiteten mangler ledelse.

Allmennleger i streik
I Tromsø er det knapt 1/3-del av fastlegene som i praksis tar legevakter – de andre har fritak pga alder, sykdom eller familiære årsaker – ellers så prøver de å gi bort vaktene fordi den samlede arbeidsbelastningen er for høy. Dette er et symptom på at noe er galt – og diagnosen er enkel og heter overbelastning! Nå tar vi kampen for legevaktslegene – som gjør en kjempejobb kveld, helg og natt for kommunens befolkning og som gjør dette på toppen av full arbeidsuke!

  Det å være fastlege er først og fremst å være en god fastlege for folk, og med dagens arbeidspress går det typisk i ett fra åtte til fire, og deretter noen timer på kveldstid og helg for å få ryddet unna papirer osv. Mange pliktoppfyllende fastleger jobber gjerne flere timer på kveldstid i tillegg til dagarbeidet for å gi et godt tilbud til sine pasienter, og for å drifte egen praksis. Men så kommer altså legevaktene i tillegg.  Legevakt er en selvsagt og viktig del av allmennlegetjenesten, og betyr mye for folk. Vi skal selvfølgelig fortsette å være gode legevaktsleger døgnet rundt – og folk skal være trygge på at de alltid kan nå legevakten  – men den samlede arbeidsbelastningen for legene som jobber der, den må ned.

  Jeg har jobbet lenge som lege på sykehus, og da var det selvsagt slik at hvis jeg hadde vakt – så fikk jeg fri både før og etter vakten, og noen andre gjorde stort sett jobben på dagtid når jeg hadde nattevakt. Slik er det ikke for fastleger – vi har ingen som kan steppe inn for oss på dagtid når vi er opptatt på kveld/natt/helg på legevakt. I den pågående pandemien er det dessuten fastlegene som drifter Luftveislegevakten på kveld og helg – altså i tillegg til den ordinære legevakten. Dette er fastlegenes jobb og de skal gjøre den godt – men de trenger flere folk.

  Den samlede arbeidsbelastningen for allmennleger må altså ned. KS må legge til rette for at fastlegene kan ha kortere pasientlister. Redusert antall pasienter på fastlegelistene gjør at vi får bedre tid og kan delta i legevakt uten at det tar knekken på oss. Det kreves tid og overskudd for å gjøre en god jobb som lege. Bare her i Tromsø kunne vi sikkert hatt 20 fastleger til. Da hadde antall pasienter per fastlege gått ned, vi hadde fått litt mer luft og vi hadde hatt mer overskudd til å ta legevaktene. Det totale antall vakter per lege ville blitt redusert, og legevakten hadde hatt lettere for å bemanne både legevakt, legevaktsbil og luftveislegevakt på en forsvarlig måte.

Velkommen til på steikestand mandag 26. oktober på Stortorget

Jo-Endre Midtbu
Leder