I Vedtekter for Norsk overlegeforening § 3 Formål heter det i underpunkt c: ”Å arbeide for gode vilkår for medisinsk ledelse i institusjonshelsetjenesten.”
Dette understrekes i vedtatt prinsipp-program for perioden hvor det blant annet står at ledelse og organisering ved foretak og sykehus må ha som mål å bedre pasientbehandlingen, fremme helhetstenkning og samarbeid med andre helsefaglige grupper og ivareta behovet for autonomi i legerollen.
Medisinsk ledelse skal ivaretas av lege som er spesialist i relevant fagområde. Legespesialistenes rolle som premissleverandører er grunnleggende i prioriteringssaker i helsevesenet.
Overleger må ha best mulige vilkår for å ta på seg og å bli værende i medisinske lederfunksjoner.
Norsk overlegeforenings styre og lederutvalg håper at dette dokumentet kan være til nytte for kommende leger i lederstillinger og for leger som innehar lederstillinger på ulike nivåer i sykehus.
Styret
I Medisinsk enhet
Medisinsk enhet beskriver etter Ofs mening en organisatorisk enhet som i hovedsak utfører diagnostikk/behandling av pasienter innen et avgrenset fagområde. En medisinsk enhet skal kunne dekke utdanning, fagutvikling og forskning innen det fagområdet enheten omfatter. Enheten har budsjettansvar og ansvar for personell og drift i forhold til vedtatte planer for virksomheten.
Den medisinske enhet må som funksjonell enhet gi mulighet for systemansvar for og kvalitetssikring av den medisinske behandling som utøves av behandlere med autonomt ansvar.
Den medisinske enhet vil utvikle fagområdet sitt og målsetninger for driften, implementere endringer innen enheten, evaluere mot målsetningene og justere utviklingen.
Den mest vanlige medisinske enhet innen sykehus er avdeling eller større seksjoner.
II Medisinsk ledelse
Of definerer legers ledelse av en medisinsk enhet som medisinsk ledelse.
Målet for medisinsk ledelse er å sikre faglig forsvarlighet i pasientbehandlingen.
Medisinsk ledelse skal være reell, effektiv og gi forutsigbar drift. Medisinsk ledelse innebærer riktige prioriteringer og fleksibilitet i forhold til den enkelte pasients undersøkelse og behandling. Medisinsk ledelse innbefatter videre styring av pasientinntak og pasientstrøm, ventelister, forholdet mellom øyeblikkelig hjelp og elektiv virksomhet, samt fagutvikling etc. Riktig prioritering vil sikre best mulig ressursutnyttelse
Medisinsk behandling skjer gjennom samhandling. Dette innebærer ansvar for tjenester fra leger, sykepleiere og annet helsepersonell, og omfatter poliklinikk, dagbehandling, innleggelse, pasientinformasjon og pårørendekontakt
III Lege som er spesialist i relevant fagområde
Of mener at den medisinske enheten må sikres ledelse av spesialist i relevant fagområde fordi:
- En spesialist har nødvendig medisinsk kompetanse for å utøve faglig ledelse av enheten
- Utnyttelse og forvaltning av den medisinske kompetanse som er nødvendig for den diagnostikk og behandling som utøves i enheten, vil som regel falle sammen med eksisterende spesialitetsgrenser, (eventuelt beslektede spesialiteter eller fagområder der et samarbeid er funksjonelt; en koherent enhet).
- Den medisinske enheten har ansvar for lovpålagte utdanningsoppgaver; herunder spesialistutdanningen.
- Den medisinske enheten har ansvar for fagutvikling og forskning.
IV Aktuelle lovbestemmelser mv.
- Spesialisthelsetjenesteloven § 2-3:
Helsetjenester som ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Virksomhetens eier må sørge for å ansette ledere som kan utøve ledelse på en forsvarlig måte; herunder også vurdere krav til medisinske kvalifikasjoner i stillingen.
- Helsepersonelloven § 16:
Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonell blir istand til å overholde sine lovpålagte plikter. Pasientene skal ha trygghet for at tjenesten til enhver tid er forsvarlig innrettet, herunder at ledelsen og behandlerne innehar nødvendige kvalifikasjoner.
• Ot.prp nr 10 (1998-99) punkt 3.8.6:
” Det må legges til rette for at beslutninger fra den medisinske spesialistkompetansen tydeliggjøres i sykehusorganisasjonen. Det er primært denne kompetansen pasientene oppsøker når de kommer til sykehuset. Da er det viktig at sykehusets organisatoriske løsninger og samspillet mellom de ulike profesjonsgruppene legger til rette for at denne medisinskfaglige spesialistkompetansen fullt ut blir benyttet til beste for pasientene...”
• Ot. prp nr. 10 (1998-99) punkt 2.3.4.4:
” Det er imidlertid viktig både av hensynet til kvaliteten i tjenesteytingen og tilliten til denne i befolkningen at det er tilstrekkelig klarhet om medisinskfaglige forhold og at helsepersonell med medisinskfaglig ansvar har de nødvendige fullmakter. Departementets utgangspunkt er at det er et ansvar for eier og ledelse å etablere organisatoriske strukturer og systemer som sikrer at forsvarlighetsplikten og andre
lovpålagte krav ivaretas.
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll.
Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.
V Særskilte kommentarer til Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-9. Ledelse i sykehus.
Det har helt siden de nye helselovene trådte i kraft for ca. 10 år tilbake i særlig grad vært knyttet spørsmål til § 3-9 i lov om spesialisthelsetjenesten hvor det i andre ledd heter:
”Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.”
Medisinsk-faglig rådgiver gis i henhold til lovforarbeidene ikke fullmakter eller ledelsesansvar, og skal ikke erstatte ledelsesposisjoner. Med unntak av rådgivning på høyt nivå i sykehusorganisasjonen, mener Of/Legeforeningen at dette er en uhensiktsmessig ordning som kan tilsløre reelle ansvarsforhold. Legeforeningen har derfor gjennom flere år, basert på et vedtak i sentralstyret i november 2000, frarådet leger til å ta på seg denne funksjonen på avdelingsnivå eller tilsvarende enheter; det vil si ved enheter som driver diagnostikk og behandling.
Ordningen med medisinsk-faglig rådgiver på avdelingsnivå og tilsvarende enheter er lite brukt. Sykehus har i stedet for å utpeke rådgivere på disse enheter, valgt å tilsette ledere med medisinske kvalifikasjoner i linjeledelse med et samlet medisinsk systemansvar. Ved siden av diagnostikk og behandling, er det lagt vekt på hensynet til spesialistutdanning, fagutvikling og forskning. Of har også fått tilbakemeldinger om at ledere som ikke har medisinsk bakgrunn finner dette som en hensiktsmessig og ”betryggende”modell.
VI Rundskriv fra Helse- og omsorgsdepartementet –
Rundskriv I-9/2002
Her heter det blant annet:
”Lederen må være varsom med å fatte beslutninger som kan innebære instruksjon i faglige spørsmål som vedkommende ikke har kompetanse på. Slike beslutninger må eventuelt fattes i samråd med en medisinsk-faglig rådgiver eller andre med kompetanse på det aktuelle fagområdet. Der avdelinger som i hovedsak driver diagnostikk og behandling ledes av en annen som ikke er spesialist på feltet, kan det under avdelingslederen ansettes en leder som har et samlet medisinskfaglig systemansvar”
I NOU 1997:2 Pasienten først! Punkt 10.1.5.2 heter det:”...Ivaretakelsen av dette systemmessige ansvaret er et faglig ledelsesansvar og krever kompetanse innen faget. Den som skal ha den faglige ledelsesfunksjonen må nødvendigvis ha faglig innsikt som er på høyde med de medarbeidere som vedkommende har faglig ansvar for...” Departementet har fått opplyst at denne praksis er vanlig. Organiseringen må imidlertid være slik at det er klart at dette er en mellomleder i linjen, slik at det ikke i realiteten blir en to-delt avdelingsledelse.
VII Lederstrukturen i det enkelte helseforetak.
Overlegeforeningen mener at å tilsette leger som ivaretar både det overordnede faglige og administrative ansvaret, forebygger uklarhet om ansvarsforhold, i tillegg til å være den økonomisk rimeligste løsningen.
Mange lederstrukturer i helseforetak/sykehus, har imidlertid ”profesjonsnøytrale” lederstillinger tegnet inn på kartet. Er det tilsatt en leder som ikke har medisinsk bakgrunn, har man valgt å etablere stillinger/funksjoner som avdelingsoverlege/medisinsk leder/seksjonoverlege mv. i linjen.
Selv om dette ikke er en optimal løsning, tilrår Of/Legeforeningen likevel medlemmene å ta i mot denne type stillinger under forutsetning av at ansvaret ledsages av tilstrekkelig myndighet. Forholdet mellom ansvar og myndighet må være definert i instruks/stillingsbeskrivelse. Det er særlig viktig for den medisinske leder å få nedfelt i instruksen myndighet vedrørende virksomhetsplanlegging, økonomi, ansvar for medisinske rutiner og prosedyrer og disposisjon over de personellressurser man trenger med tanke på forsvarlig diagnostikk og behandling.
Det må knyttes særskilt oppmerksomhet til:
- Stillingsbeskrivelser hvor det er nedfelt ansvar, men hvor det ikke tilligger myndighet til å inneha det definerte ansvaret.
- Stillingsbeskrivelser som kaller stillingen avdelingsoverlege/medisinsk leder, men hvor det for øvrig bare er opplistet rådgiverfunksjoner.
VIII Overlegestilling etter avsluttet lederstilling
Trygghet og forutsigbarhet i arbeidsforholdet vil være av avgjørende betydning for rekruttering av leger til lederstillinger i fremtiden.
Før helseforetaksreformen.
Det var i alle tariffområder (tidligere særavtaler for sykehusleger) bestemmelser om at man kunne tilsettes på åremål i funksjonen som avdelingsoverlege. Dette ble av mange legeledere vurdert som hensiktsmessig, ettersom mange legeledere erfaringsmessig etter en viss tid ønsker å gå tilbake til en klinisk stilling. Tilsetting i funksjon som avdelingsoverlege innebar en fast stilling som overlege i bunn, og modellen har vært mye i bruk.
Mange ledere var også tilsatt i en ”ren” lederstilling som f. eks. avdelingsoverlege, uten at man eksplisitt gjennom arbeidsavtalen var sikret en stillingshjemmel som overlege dersom man av en eller annen grunn ønsket å fratre sin lederstilling. I praksis innebar dette at man måtte avtale”tilbakeføring”. Dette har man så langt funnet lokale løsninger på, fordi den tidligere lederen med sin lange kliniske erfaring, brede kompetanse og langvarig ansettelsesforhold har vært ønsket som fagperson i avdelingen. Vilkårene i slike retrettavtaler har ofte gjenspeilet hvor lenge man har vært i lederstillingen; både når det gjelder lønns- og arbeidsvilkår..
Etter helseforetaksreformen.
En tilsvarende ”åremålsmodell” er ikke regulert i nåværende overenskomster. Bestemmelser om åremål finnes i Arbeidsmiljøloven § 58A, første ledd d) som primært gir adgang til åremålstilsetting for virksomhetens øverste leder.
Dette innebærer at avdelingsoverlegestillingene som tidligere med hjemmel i de gamle særavtalene ble lyst ut som åremålsstillinger, nå hovedsaklig blir lyst ut som faste stillinger. I tillegg er det kommet en rekke ”profesjonsnøytrale” stillingskategorier som har skapt et økt press på likebehandling både når det gjelder utlysning og tilsettingsprosesser i lederstillinger.
Hvordan kan man sikre seg gjennom lederavtalen/arbeidsavtalen?
En fast lederstilling innebærer i utgangspunktet ikke at det ligger en fast overlegestilling i bunn. Det er derfor viktig at dette avtales særskilt gjennom formuleringer som gir rett til å gå tilbake i en ordinær overlegejobb, eventuelt også i den sammenheng rett til oppdatering av kompetanse og vedlikehold av kliniske ferdigheter etter en tid i lederstillingen. Husk også å få med formuleringer om at man opptjener utdanningspermisjon, og hvordan den skal kunne tas ut.
Dersom man som legeleder i lederavtalen/arbeidsavtalen ikke har en bestemmelse formulert med rett til overlegestilling, bør saken tas opp lokalt med henvisning til praksis. Her må det erfaringsmessig kunne vises til at det gjennom år har vært stor grad av interesse og velvilje fra arbeidsgiver når det gjelder å tilrettelegge for at tidligere ledere skal kunne gå tilbake i en ordinær overlegestilling.
Oppretting og tildeling av stillinger via Nasjonalt Råd.
Of mener at systemet med oppretting og tildeling av stillinger via Nasjonalt Råd må.avvikles. Systemet innebærer etter foreningens vurdering manglende fleksibilitet i forhold til å løse en rekke utfordringer og behov i sykehus og helseforetak, og medfører dessuten at leger vegrer seg mot å levere fra seg stillingshjemmelen når de får tilbud om ulike typer lederstillinger som ligger utenfor hjemmelssystemet. Dette kan svekke rekrutteringen av leger til lederstillinger.
IX Motivasjon – rekruttere og beholde leger i lederstillinger
- Lederstillingene må sikres gode lønns- og arbeidsforhold som synliggjør kompetanse, ansvar og myndighet og som gjør stillingene attraktive for leger av begge kjønn.
- Forholdene må legges til rette for at kvinnelige leger velger å bli medisinske ledere.
- Of vil arbeide for å få medlemmene til å støtte sine legeledere.
- Of vil bistå ledere med råd vedrørende lønns- og arbeidsforhold i forbindelse med tilsetting eller endring av innholdet i lederstillingen i deres enheter.
- Leger som er interessert i ledelse må identifiseres og trainee- ordninger vurderes. Kartlegging av faktorer som virker rekrutterende og stabiliserende må fortsette.
- Of har etablert kollegialt nettverk hvor ledere kan rådføre seg med erfarne kolleger i ulike ledelsesspørsmål.
X Lederutdanning.
- All legevirksomhet innebærer ledelsesansvar.
- Lederutdanningen må synliggjøres og utvikles i grunn-, videre- og etterutdanning, og permisjonsrettigheter må styrkes.
- Of/Legeforeningen må være pådriver til å utvikle og tilpasse tilbudet om lederutdanning.
- Legeutdanningen må stå i samsvar med kravene til medisinsk ledelse og utvikling av legerollen.
- Of arrangerer kurs i praktisk utøvelse av lederfunksjonen.
- Of har etablert en ordning med lederstipend.
- Of arbeider for at tillitsvalgtarbeid beskrives og sammenliknes med annen ledererfaring. Som et ledd i stimulering av tillitsvalgte, er det et mål å tilby formell lederutdanning i tillitsvalgtperioden.