Helsedirektoratet
Postboks 7000, St. Olavs plass
0130 Oslo
Deres ref.: 12/7593 Vår ref.: 12/3701 Dato: 7.12.2012
Høring – Nasjonal retningslinje for barselomsorgen – nytt liv og trygg barseltid for familien
Det vises til Helsedirektoratets brev og tilhørende høringsutkast av 20. september 2012.
Relevante fagmedisinske miljø i Legeforeningen har kommet med innspill til høringsuttalelsen som er behandlet av Legeforeningens sentralstyre.
Legeforeningen er positiv til en nasjonal retningslinje for barselomsorgen, og mener det er behov for et større fokus på tiden etter utskrivelse fra føde- og barselavdeling. Vi er enig med Helsetilsynet som har påpekt at tjenestetilbudet ikke tar tilstrekkelig høyde for den korte tiden kvinnene er i sykehuset, og at det oppstår en kritisk periode mellom utreise fra sykehus og til det er en reell kontakt med helsestasjonen. Legeforeningen mener det er god grunn til å styrke tjenestene i barselomsorgen og avklare ansvarsforhold og rollefordeling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste.
Retningslinjen fremstår dels svært omfattende og detaljert, og kan derfor være vanskelig tilgjengelig. Legeforeningen mener det bør utarbeides en kortversjon av retningslinjen som gjøres tilgjengelig på nett i egnet format.
Legeforeningen støtter i hovedsak utkastet til nasjonal retningslinje for barselomsorgen slik det er fremlagt, men vil i det følgende komme med noen kommentarer og innsigelser.
Kap. 1 Om retningslinje for barselomsorgen
Arbeidsgruppen skriver at ”Retningslinjen for barselomsorgen omfatter anbefalinger/tiltak som gjelder friske barselkvinner og barn født til termin”. Til tross for dette omhandler store deler av retningslinjen nettopp komplikasjoner hos nyfødte og barselkvinner, samt barselkvinner med ulike sykdommer. Det er ikke samsvar mellom retningslinjens formål og innhold, og Legeforeningen foreslår at dette forholdet klargjøres.
Kap. 3 Myndighetskrav
For å sikre et likeverdig barseltilbud uavhengig av geografi og sosiale forskjeller, mener Legeforeningen at ansvars- og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste bør være tydeligere avklart i retningslinjen. Det bør også presiseres hvilke yrkesgrupper som har ansvar for de ulike arbeidsoppgavene i barselomsorgen.
3.4.3 Opplysningsrett og plikt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og barneverntjenesten
Dette fremstår som et godt og poengtert underkapittel.
Kap. 6 God start for familien
Hjemreise fra barselavdelingen er de fleste steder vesentlig tidligere nå enn for relativt få år siden. Legeforeningen mener dermed det er både viktig og riktig at det fokuseres på tiden etter utskrivelse fra føde- og barselavdeling.
6.3 Utreise- og postpartum-samtale
Legeforeningen er enig i at det ikke er nødvendig med en formell debriefing i barsel, men det er viktig at kvinnen/paret får en adekvat samtale og gjennomgang av fødselen. Mange kvinner henvises til fødeavdelingen på grunn av fødselsangst. En god gjennomgang etter fødsel kan forebygge fødselsangst og er særlig viktig for de barselkvinnene som har opplevd noe som avvikende eller traumatisk.
Legeforeningen mener det er grunnleggende for en trygg barseltid at kvinnen får god informasjon om hvor hun kan henvende seg i den første tiden etter hjemkomst. I retningslinjen er det i anbefaling 3 angitt at ”Foreldrene skal få vite hvor de henvender seg, hele døgnet, dersom det oppstår problemer med kvinnen eller barnet”. Dette er angitt som en svak anbefaling, men vi vil på det sterkeste anbefale at kvinnen får vite hvor hun kan henvende seg ved problemer. Legeforeningen mener dette ligger nært essensen av retningslinjen; tydelighet om hvem som gjør hva, og at kvinnen er kjent med det.
6.4 Utreise fra føde- og barselavdelingen
Tidspunkt for utreise må individualiseres med tanke på kvinnen og den nyfødtes medisinske behov og sosiale forhold. Kort barseltid på sykehus kan føre til at tilstander som ernæringsproblemer, gulsott, mage/tarmlidelser og ductusavhengige hjertefeil oppdages for sent. Dette er bekymringsfullt, og Legeforeningen mener derfor det er viktig at barseltid på sykehus ikke må kortes ned ytterligere. Barseltiden er en sårbar periode for både mor og barn, og det er viktig at alle får kvinner får tilbud om best mulig hjelp ut i fra de individuelle behov som er tilstede. Det er store sosiale og kulturelle forskjeller i Norge, og mange mødre er mer eller mindre alene om ansvaret for det nyfødte barnet. I barseltiden på sykehus mener Legeforeningen at spesialisthelsetjenesten har et særlig ansvar for å ta vare på barselkvinner uten et godt nettverk. Mange kvinner, og særlig førstegangsfødende, har behov for å kunne få litt omsorg i noen dager etter en fødsel uten spesielt å be om det.
Etter utreise fra føde- og barselavdelingen bør førstelinjetjenesten ha ansvaret for oppfølging av kvinnen og den nyfødte. Fastlegen har det generelle allmennmedisinske ansvar for sine pasienter på dagtid, og dette bør også gjelde alle friske barselkvinner med ukompliserte fødsler og deres nyfødte uten særskilt behov for oppfølging, fra det øyeblikket de er utskrevet fra barselavdeling. Fastlegen har over halvparten av svangerskapskontrollene og har kjennskap til kvinnen fra før hun ble gravid og vil fortsette å være fastlege for kvinnen og barnet etter barseltiden. Dette skaper kontinuitet over tid.
Tidlig hjemreise vil skyve en del av oppgavene i barselomsorgen over på førstelinjetjenesten. Legeforeningen vil påpeke at dette krever store personal- og økonomiressurser av førstelinjetjenesten. Det vil ta tid å få bygget et slikt tilbud på en tilfredsstillende måte.
Kvinnen bør informeres om 6-ukers postpartumkontroll hos fastlege. Alle konsultasjoner hos fastlegen de første seks ukene etter fødsel bør være gratis på lik linje som ved helsestasjonen.
6.5 Hjemmebesøk
Forslagene om hjemmebesøk er gode, men vi stiller spørsmål til om det er nødvendig med tilbud om hjemmebesøk ved jordmor eller helsesøster allerede første døgn etter hjemreise. Til nå har det vært vanlig at helsesøster har hjemmebesøk i løpet av de to første ukene etter fødsel. Det nye forslaget innbefatter en økning på én til tre ganger så mange hjemmebesøk enn hva som er vanlig i dag.
Dette er en ressurskrevende oppgave, og et flertall kommuner vil mangle disse ressursene. Tiltakene som er beskrevet i retningslinjen er omfattende og kostnadskrevende, og her ligger et vesentlig gap mellom intensjon og realitet. Et tettere kontrollopplegg med blant annet flere hjemmebesøk er neppe gjennomførbart dersom ikke kommunene tilføres ressurser for å styrke jordmortjenesten.
Samtidig som det konkret foreslås hjemmebesøk av jordmor, sies det senere i retningslinjen at ”Tjenesten er profesjonsnøytral, hvilket innebærer at det ikke lenger er et krav om jordmor til å ivareta de oppgavene som tidligere lå til den kommunale jordmortjenesten”. Det må klargjøres hvem som skal ha ansvaret for dette tilbudet. Legeforeningen ønsker å understreke at tilbudet om hjemmebesøk er et viktig tilbud til alle barselkvinner, og ikke bare risikofamilier.
For å sikre god oppfølging av kvinnen og den nyfødte, må det legges bedre til rette for kommunikasjon mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er per i dag rutiner for at det sendes melding om fødsel og eventuell epikrise til fastlegen. Rutinene for oversending av informasjon til jordmor er imidlertid langt dårligere. Legeforeningen mener det er helt sentralt for en god barselomsorg at man sikrer at aktuelle aktører får nødvendig informasjon, det være seg fastlege, jordmor, helsestasjon eller gynekolog. For å sikre sømløse og koordinerte helsetjenester bør man ha tilfredsstillende systemer for elektronisk kommunikasjon.
Kap. 7 Spedbarnets ernæring og vekst
Amming er viet stor plass i høringsutkastet. Som det står i retningslinjen, er ammeforekomsten i Norge unik i det globale perspektiv. Legeforeningen mener dette er meget prisverdig, og et resultat av solid og langvarig innsats fra myndigheter og faglige instanser i Norge.
Vi ønsker imidlertid å nyansere bildet noe, ettersom mange kvinner av ulike grunner ikke ammer sine barn. Ved 6-ukerskontroll hos fastlege uttrykker mange av disse kvinnene frustrasjon og selvbebreidelse, og flere føler seg til dels mislykket som mor fordi de ikke ammer. Helsepersonell bør ha med seg denne forståelsen i oppfølgingen av mor og barn.
Retningslinjen foreslår forlenget barselperiode ved mangelfull amming. Vi mener dette kan være en god løsning.
Kap. 8 Screening og undersøkelser av nyfødte
Retningslinjen foreslår å tilby pulsoksymetri for alle nyfødte i løpet av første levedøgn. Legeforeningen foreslår å utsette en slik anbefaling til eventuelle randomiserte kontrollerte studier foreligger.
Kap. 12 Komplikasjon hos barselkvinner
Legeforeningen mener at barselkvinner med svangerskapsdiabetes eller nedsatt glukoseintoleranse bør nevnes i retningslinjen. Disse kvinnene bør få informasjon om deres økte risikoer for utvikling av diabetes med tanke på forebyggende råd og veiledning. Blodsukkeret til barselkvinner med svangerskapsdiabetes eller nedsatt glukoseintoleranse bør rutinemessig sjekkes når de er i barselavdeling for å fange opp om de ikke blir kvitt sin diabetes postpartum.
Store rifter hos barselkvinner bør omtales retningslinjen. Ved store sfinkterskader vil man som regel anbefale både medikamenter, tiltak og informasjon på poliklinikk. Vi foreslår at dette slås sammen med retningslinjens anbefaling 39.
Kap. 13 Metode og kunnskapsgrunnlag
Retningslinjen er veldig omfangsrik, og vi mener det er uhensiktsmessig å lage så mange anbefalinger som til dels har svak eller usikker dokumentert effekt. Det er etter vårt syn en svakhet at flere anbefalinger overlapper hverandre. Legeforeningen mener det ikke er riktig å sette opp enkelte av rådene med graderingen ”sterk” anbefaling til tross for svak dokumentasjon.
En del av anbefalingene fremstår etter vår oppfatning som nærmest trivielle og selvsagte, og vi stiller spørsmål til hensikten med denne typen anbefalinger. Eksempelvis trekker vi frem deler av anbefaling 24: ”Det foreslås at helsepersonell i barselavdelingen sørger for avlastning ved sliten mor med urolig barn, og/eller ved at far/partner bidrar med avlastning når kvinnen har behov for å hvile”.
Legeforeningen mener unødig mye plass i retningslinjen er viet rent generelle forhold som for eksempel kapittel om krav forsvarlighet og pasientsikkerhet, og avsnitt om journalplikt og taushetsplikt. Dette er generelle forhold som vi vil anta at utøverne kjenner til og som ligger til grunn for all faglig virksomhet.
Avslutningsvis ønsker å påpeke at det hadde vært enklere å vurdere begrunnelsen for retningslinjens anbefalinger dersom de nevnte SOF-tabellene (Summary of findings) hadde vært vedlagt høringsutkastet.
Oppsummering
Legeforeningen mener at retningslinjen dekker de fleste felter innen barselomsorgen. Så langt vi kjenner til er det ikke anbefalinger i denne retningslinjen som er motstridende til anbefalinger gitt i andre relevante retningslinjer eller lignende utgitt av direktoratet. Retningslinjen er imidlertid etter vårt syn i overkant detaljert, og bør reduseres i omfang. Flere anbefalinger overlapper hverandre eller er nærmest identiske. Vi vil foreslå en fortetting av teksten, sammenslåing av flere punkter og et lavere detaljnivå.
Retningslinjen anbefaler oppfølging og utvidelser i helsetjenesten som på nåværende tidspunkt vanskelig kan etterleves i praksis. Vi mener derfor at anbefalingene må knyttes til ressurser, og at dette forholdet omtales og klargjøres i retningslinjen.
Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekretær Fagdirektør
Saksbehandler: Hanna Leinebø Slaatta