Høring - HelseOmsorg21

Forskningsrådet  

Deres ref.:

Vår ref.:

13/3753

Dato:

16.01.2014

 

Legeforeningens kommentar til HelseOmsorg21 . Sak 14/14 (13/3753)  

Punktene under skal føres inn i nettbaserte svarskjemaer. Hvert område skal besvares for seg. Det skal ikke oversendes et samlet brev.  

Legeforeningen har tidligere gitt innspill til hva som bør inn i delrapportene. Innspill var basert på arbeidsnotater gjort tilgjengelig på nettsiden www.helseomsorg21.no. Kommentarer som følger under går på områder vi mener er mangelfulle.

Generelle tilbakemeldinger  

• Ø Det må gjøres en nøye avveining av hva som skal inn som obligatorisk del av helsefagutdanningene

Flere av tiltakene i HelseOmsorg21 går på å tilpasse og innlemme moduler i ulike faser av utdanningsløpet og spesialiseringen av leger. Det anbefales å innlemme obligatoriske innovasjons- og entreprenørskapsmoduler «på master-, profesjons- og Phd-nivå». Opplæring i kunnskapshåndtering og kunnskapsbasert praksis skal innlemmes som «obligatorisk i alle helsefagutdanningene». Og de ulike helseprofesjonenes studieplaner anbefales tilpasset for å bedre reflektere kommunenes kompetansebehov. Dette er alle gode forslag, men det kan være et behov for å gjøre en prioritering og en samlet vurdering av hvor og hvordan forslagene skal få plass. Sette i lys av helsedirektoratets forslag til nye spesialitetsstruktur, hvor det foreslås en reduskjon i antall år spesialiseringen strekker seg over, frykter Legeforeningen at ikke-medisinske kunnskapsmoduler kan gå på bekostning av utvikling av nødvendig medisinsk kompetanse.  

• Ø Styrking av allmennmedisinsk forskning må tydeligere frem som et prioritert område

Det er behov for å styrke forskning i en allmennmedisinsk setting basert på forskningsspørsmål som er relevant for allmennpraksis. Dette har stor betydning for de utfordringer helse- og omsorgssektoren vil møte fremover, særlig innenfor kommunehelsetjenestene. Dersom den vitenskapelige basisen for allmennmedisin for alvor skal styrkes slik det er samfunnsmessige behov for, må allmennmedisinsk forskning gis et selvstendig nasjonalt løft og synliggjøres som et særlig satsingsområde i den endelige rapporten. At det er behov for mer forskning i, på og om kommunesektoren (Kommunehelserapporten) handler i stor grad om helsetjenesteforskning - deriblant samhandlingsforskning. Dette er ikke det samme som å styrke allmennmedisinsk forskning. Sistnevnte er essensielt for å skaffe kunnskapsbasert diagnostikk og behandling.  

Analyser, vurderinger og tiltak knyttet til allmennmedisinsk forskning er nå sprett ut over flere av delrapportene (Forskningskvalitet, Kunnskapssystemet og Kommunesektoren). Dette fører til et uoversiktlig bilde der utfordringer og tiltak knyttet til allmennmedisinsk forskning blir for «usynlige». Omtalen av allmennmedisinsk forskning bærer også preg av mangel på en grunnleggende forståelse for denne forskningens natur, forskningsmiljøenes behov og dertil tilhørende tiltak. Dette er problematisk fordi de tiltak som foreslås ikke nødvendigvis vil virke etter intensjonen om å styrke fagområdet.  

Forskningsprosjekter i allmennmedisin vil for eksempel få problemer med å nå opp i en nasjonal konkurranse som Fri prosjektstøtte i Forskningsrådet - selv om denne potten styrkes. Forskningsmiljøene her er ofte små og fragmenterte og må styrkes gjennom andre tiltak. Innenfor alders- og sykehjemsmedisin har det kommet mange nye og interessante ikke-medikamentelle behandlingsmåter overfor eldre demente som er interessant også i et forskningsperspektiv. Dette er heller ikke områder som tiltrekker seg forskningsmidler gjennom de vanlige mekanismene. Dette omtales videre i Legeforeningens innspill til delrapport Forskningskvalitet.  

• Ø En reell satsing på forskning og innovasjon forutsetter at det settes av tid og ressurser

Det bør være et overordnet mål for HelseOmsorg21 at kvalitetsarbeid, deriblant forskning og innovasjon, prioriteres på lik linje med produksjon. Dette gjelder både i primærhelsetjenesten og i kommunehelsesektoren. Legeforeningen mener forskning og innovasjon bør komme som en enda tydeligere bestilling fra myndighetene, og prioriteres av eiere og ledere på alle nivå i styring av helsetjenesten. Gode arbeidsbetingelser er en forutsetning for at helsepersonell skal rekrutteres til forsknings- og innovasjonsarbeid, og det må settes av tid og ressurser ikke minst for å sikre tilstrekkelig veiledning.

Næringsutvikling  

• Ø Kommune og helseforetaksstrukturen må tas hensyn til i utvikling av tiltak for å øke innovasjonspotensialet.  

På generelt plan vil Legeforeningen påpeke at rapporten er noe vanskelig skrevet og preget av «luftige» formulering, og at begrepsbruken kan virke svært fremmed for våre fagmiljø. Rapportens budskap ville vært enklere å gripe fatt i dersom rapporten var blitt grundigere gjennomgått språklig sett. Innovasjonstanken slik den presenteres i dokumentet er ikke umiddelbart forenlig med strukturene verken i kommunehelsektoren og eller i foretakene. Legeforeningen tror det vil være nødvendig med et større samarbeid mellom Næringsutviklingsgruppen, Forskningskvalitetsgruppen og Kommunesektorgruppe.  

• Ø Kultur for nyvinning er viktig også i kommunesektoren og primærhelsetjenesten

I oppsummeringen står det at «Det må utvikles en kultur for innovasjon i norske universiteter, høgskoler og helseforetak. Innovasjon må bli en lovpålagt oppgave for helseforetakene og det må gis insentiver for innovasjon til universiteter og høgskoler.» Legeforeningen understreker at det er viktig å utvikle en kultur for nyvinning også i Kommunesektoren og primærhelsetjenesten. Kanskje særlig her. Sektoren bør derfor innlemmes også i tiltakene under del mål «Utvikle en kultur for innovasjon i universiteter, høgskoler og helseforetak».  

• Ø All innovasjon lar seg ikke måle

Systemer og modeller som måler og synliggjør effekt og verdiskapning av innovasjon kan være viktige virkemidler, særlig innenfor IKT og tjenesteinnovasjon. I rapporten anbefales det å sette måltall for innovative anskaffelser i helseforetakene og i kommunene. I denne sammenheng er det viktig å understreke at nyvinninger knyttet til ny organisering, nye måter å tenke på osv. ikke lar seg måle på samme måte som verdien av et nytt produkt. Det er også forskjell på å måle om innovasjon foregår og hvilken verdi dette har. 

Forskningskvalitet og internasjonalisering  

• Ø Systemer for evaluering av forskningsaktivitet og forskningskompetanse bør gjennomgås

Legeforeningen vil understreke at kvalitet må stå som en grunnforutsetning for prioritering og finansiering av all forskning, også i sammenheng med styrking av forskning knyttet til særlige samfunnsbehov som i dag står for svakt.

Hva som utgjør god kvalitet og systemet for hvordan vi avgjør dette bør drøftes ytterligere. Det er for eksempel vanskelig å få inn klinisk forskning, deriblant praksisnær allmennmedisinsk forskning, i prestisjefylte tidsskrifter – ett kriterium i «tellekant systemet». Legeforeningen mener grunnfinansieringen av viktige forskningsområder derfor må opprettholdes og styrkes. Det bør også utredes nærmere hvilke bibliometriske parametere som eventuelt skal prioriteres innen ulike forskningsmiljø. 

• Ø All forskning har en praktisk nytteverdi

Rapporten beskriver innledningsvis forholdet mellom grunnforskning og anvendt forskning. Begrepet «faglig nyttverdi» bør ikke brukes her. All forskning av god kvalitet, også såkalt nyskjerrighetsdrevet grunnforskning, vil ha en nytteverdi utover «forskning for forskningen skyld» som dette begrepet fort kan assosieres med. Veldig mye diagnostikk og behandling i dag bygger på forskningsresultater innen mange disipliner hvor man på ingen måte kunne forutsi den praktiske nytteverdi. Jf. røntgen, MR, stamcellebehandling, gensekvensering osv. Nysgjerrighetsdrevet grunnforskning og problembasert anvendt forskning har derfor praktisk nytteverdi på hver sin måte. Dette kommer bedre frem i avsnittene om relevanskriteriet på side 6; «Det er en viktig formidlingsoppgave å kommunisere og legitimere at forskning som ikke umiddelbart virker relevant kan være viktig i et større perspektiv».   

• Ø Livsvitenskap («Life Science») bør være en viktig satsing

Behovet for translasjonsforskning henger nøye sammen med behovet for nærhet mellom basalmedisinsk forskning og klinisk forskning. Dette er viktig for å sikre overføring av kunnskap og implementering av forskning i praksis. Utfordringen er å få disse to forskningsdisipliner til å spille mer sammen i et vekselspill slik at grunnforskningsresultater kommer raskere til anvendelse og resultater fra anvendt forskning inspirerer grunnforskningen. Dette kan man oppnå ved at grunnforskningsmiljøer og kliniske forskningsmiljøer har et tettere fellesskap.  

Delrapporten bør ha større ambisjoner for tverrfaglighet ved å fremme behovet for livsvitenskap («Life Science»). Satsing på livsvitenskap går ut over translasjonsforskning ved at enda flere disipliner trekkes inn. Man bruker i denne sammenheng gjerne begrepet konvergens som en betegnelse på hvordan de tradisjonelle fagdisiplinene kan spille sammen for å fremme god forskning. Legeforeningen støtter en slik satsing hvor helseforskning og translasjonsforskning blir viktige elementer.  

• Ø Rapporten gir ikke tilfredsstillende og entydig anbefalinger om hvordan vi skal løfte kvaliteten på primærmedisinsk forskning

Delrapporten gir gode analyser av den generelle situasjonen i norsk forskning og en rekke gode forslag knyttet til spesialisthelsetjenesten. Disse tiltakene kan ikke uten videre overføres til primærhelsetjenesten. Et hvert tiltak må ta inn over seg situasjonen som forskningsmiljøene på et område befinner seg i. Vilkår, rammer og behov for områder som allmennmedisinsk forskning og alders og sykehjemsmedisin er i dag svært annerledes enn for forskning som tradisjonelt foregår i spesialisthelsetjenesten. Det er også å anbefale at man tar utgangspunkt i den struktur som allerede er etablert og ikke ta sikte på å innføre nye strukturer som det er foreslått i rapporten under «tiltak». Vi skal være åpne for å tenke nytt – særlig knyttet IKT-sektoren og omsorgssektoren - men på noen områder er en styrking av eksisterende strukturer vel så bra.  

For eksempel er forslaget om «sentra for forskningsaktivitet i primærhelsetjenesten etter modeller i Nederland og UK» som foreslått i rapporten ukjent for oss. Et viktigere tiltak er å sikre basisfinansieringen for de Allmennmedisinske forskningsenheter (AFE) og sørge for basisbemanning herunder veiledningskompetente forskere. Forskningsmiljøene, Legeforeningen og HOD ble i oppstartsfasen enige om at en bærekraftig basisfinansiering var på minimum kr 20 millioner årlig fordelt på fire enheter. For 2012 ble det bevilget 14 mill. kr.  Det kan også tilføres ytterligere midler til allmennmedisinske forskingsfond i henhold til kapasitet ved de allmennmedisinske forskningsenhetene. I tillegg er den nyopprettede forskerskolen i allmennmedisin et eksempel på godt tiltak.  

Delrapporten foreslår også nettverk for forskning i pleie- og omsorgssektoren etter modell av landbrukssektoren. Legeforeningen mener det er et bedre forslag å fortsette arbeide med forskningsnettverk etter mønstre fra Storbritannia og Nederland som nevnt i delrapport om Kunnskapssystemet.  

• Ø Det er behov for klinisk forskningsstøtte i helseforetakene

I tillegg til støttefunksjoner knyttet til søknad om finansiering er det behov generell forskningsstøtte i helseforetakene. Gode tiltak er å tilby lokalforskningsstøttefunksjoner knyttet til bibliotekstjenester og administrasjon av forskningsaktivitet på helseforetakene, inkludert personaladministrasjon, økonomioppfølging av aktivitet og ressursbruk, fordeling av interne forskningsmidler osv.  

• Ø Utvikling av biobanker og helseregistre for å sikre kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester må ta hensyn til personvern og taushetsplikt

Videreutvikling av biobanker og helseregistre for å sikre kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester er bra og viktig. Legeforeningen støtter delrapportens analyser av behov på området. Legeforeningen forutsetter her at det tas hensyn til personvern og taushetsplikt. Når det gjelder forslaget om å innføre passivt samtykke, viser Legeforeningen til sitt høringssvar på forslag til ny Helseregisterlov. Det foreligger et forslag til ny personvernsforordning i EU som ser ut til å skjerpe inn krav til aktivt samtykke. Dette vil påvirke muligheten for å innføre tiltak slik fremmet i delrapporten. Legeforeningen minner om behovet for tekniske løsninger som ivaretar taushetsplikten og personvernet i tilstrekkelig grad. 

Kunnskapssystemet

• Ø Utviklingen av EPJ-systemer i fastelegetjenesten utgjør ikke hovedproblemet for samhandling

Det er behov for gode elektroniske systemer som bedre legger til rette for samhandling og kommunikasjon mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Det er imidlertid ikke EPJ-systemene i fastelegetjenesten som utgjør den største utfordringen for samhandling, selv om det fortsatt må gjøres et arbeid for å muliggjøre uttrekk av data til forskning. EPJ bruk- og utvikling hos fastlegene har ligget langt foran sykehusene og den øvrige kommunale helsetjeneste når det gjelder mulighet for elektronisk kommunikasjon og klinisk bruk. Implementering av e-resept er et eksempel på dette. Det vises her til arbeidet med EPJ-løftet http://www.refepj.no/epj-loeftet. 

Legeforeningen vil påpeke at potensialet for forbedring er større i utvikling av disse systemene på sykehus og i andre deler av kommunale pleie og omsorgstjeneste. Dette må i større grad tas med i delrapportens vurderinger og anbefalinger. Utvikling av elektronisk pasientjournal på nasjonal basis er et område som er avhengig av økte investeringer. Videreutvikling av arbeidet med nasjonal kjernejournal er her relevant. Det vises her til Legeforeningens policynotat «Bedre It-verktøy for trygg pasientbehandling» (6/2012) https://www.legeforeningen.no/om-oss/publikasjoner/policynotater/2012/bedre-it-verktoy-for-trygg-pasientbehandling-62012-/

• Ø Klassifikasjonssystemet ICPC må gjennomgås kritisk og kvaliteten hevet

I tillegg til tiltak beskrevet i delrapporten, er det behov for en kritisk gjennomgang av klassifikasjonssystemet ICPC. Dette innspillet er relevant også for Kommunesektoren. Kodeverket er av stor betydning for presis journalføring og kommunikasjon/samhandling, men også for kvalitetsutvikling og forskning i allmennmedisin. God kvalitet i ICPC bruken påvirker også data for administrative og planleggingsformål i Primærhelsetjenesten. En rekke registre bygger på kodeverket, og bruken ligger til grunn for forvaltning av anslagsvis 40 milliarder kroner årlig. Legeforeningen mener manglende utvikling, oppdatering og feilretting av verktøyet, både internasjonalt og nasjonalt er et problem. Erfaringer fra forskning og fagutvikling tilsier at det er stort behov for utvikling og vedlikehold, samt å optimalisere bruken av diagnoseverktøyet.  

• Ø Helsebiblioteket må ta med fagmiljøet på råd når de skal prioritere hvilke ressurser som skal prioriteres

Digital og øyeblikkelig tilgang til kvalitetssikret kunnskapsstoff må bli en selvfølge i alle deler av tjenesten. Helsebiblioteket er en viktig ressurs som bør satses på, men det er viktig at fagmiljøet involveres i valg tjenester. Over 90 % av alle fastleger abonnerer på og bruker NEL (Norsk elektronisk Legehåndbok). Dette verktøyet er tilpasset norsk virkelighet og sykdomspanorama. Helsebiblioteket har valgt å avslutte abonnementet, men Legeforeningen er blitt gjort kjent med at BMJs Best praktice ikke klarer å fylle NEL sin funksjon. Det vises til at Det danske Sunnhetsvesen har valgt å kjøpe rettighetene til NEL og har oversatt og vedlikeholder en dansk offentlig versjon www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/  

• Ø Lovpålagt forskning og utdanning forutsetter en kapasitet som i dag ikke finnes

Et «sørge for ansvar» for forskning i primærhelsetjenesten kan være nyttig, men Legeforeningen vil advare mot å innføre lovpålagt forskning uten at dette følges av en gjennomtenkt plan og tilstrekkelig med ressurser. En for raskt innføring vil påvirke kvaliteten på forskningen. Plikt til forskning krever kapasitet og kompetanse som i dag ikke finnes i tilstrekkelig grad.  

Forslagene om å innrette utdanningene mot primærhelsetjenesten, legge om studieplaner og sikre tilstrekkelig antall praksisplasser i kommunene krever også ytterligere økning av legekapasitet, der i blant lærer- og veiledningskapasitet. For å nå målet om styrking av kunnskapsbasert praksis er det i større grad en omlegging av studieplaner, et behov for å kvalitetssikre nye praksisplasser. Legeforeningen mener det bør gjøres en vurdering av om plikt til undervisning ikke bør lovfestes men heller baseres på avtaler. Dette vil i større grad legge til rette for og sikre en pool av praksislærere som er motivert og egner seg til rollen.  

• Ø Nærhet mellom forskning og klinikk er essensielt for implementering på alle tjenestenivå

En viktig forskjell mellom forskning i klinisk medisin (spesialisthelsetjenesten) og annen helse- og omsorgsforskning, er at aktive klinikere innen klinisk medisin også kan være forskere mens dette ikke er vanlig innenfor omsorgsfag og andre helsefag uavhengig av hvilket tjenestenivå som er i fokus. Det bør framgå eksplisitt i dokumentet fordi dette er et av de elementene som skaper avstand mellom forskningsbasert kunnskap og implementering, og mellom praksis og de forskningsspørsmålene som reises.  

Kommunesektoren  

• Ø Fagmiljøet må involveres utvikling av struktur og samarbeidsmekanismer for å styrke tverrfaglighet og innovasjon tilpasset kommunehelsetjenesten

Legeforeningen vil trekke frem Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) som et konkret eksempel på innovativt organiseringsform som bør nevnes i rapporten. Dette er et nybrottsarbeid og en organisasjonsform som vil bidra til å overføre ny kunnskap og bidra til bedre utnyttelse av ny og eksisterende kunnskap, et hovedmål i rapporten om Kunnskapssystemet.  

• Ø Techonology transfere offices (TTOer) må ha tilstrekkelig volum og erfaring

De norske TTO som er etablert rundt universitetene og universitetsklinikkene trenger erfaring og volum. Det bør sikres at vi ikke etablere for mange små enheter av denne typen med forskjellig arbeidsform og personale med begrenset erfaring.  

Se ellers både Legeforeningens Generelle innspill, og innspill til Forskningskvalitet og Kunnskapssystemet. Disse innspillene er også relevant for Kommunesektoren. 

Global helseutfordringer

Våre tidligere innspill er i stor grad tatt med i rapportutkastet. Vi vil i tillegg påpeke følgende.  

• Ø Forskning på ulikheter i helse er også relevant i norske forhold

Rapporten tar for seg mange gode elementer, men Legeforeningen vil påpeke at ulikheter i helse også gjelder Norge. Forskjeller i utdanning, arbeidsforhold, bolig, tilgang på sunn mat har betydning for helsesituasjonen for den norske befolkningen. Det er derfor viktig at HelseOmsorg21 utformer strategier for å innhente norske data av god kvalitet om fordeling av sykdomsbyrden i befolkningen. Dette bør spesielt omhandle psykisk helse og andre sårbare grupper som rusmisbrukere, ikke-vestlige innvandrere og innsatte i norske fengsler.

En større overføring av kunnskap om globale forhold og norske forhold er nyttig.  

• Ø Mental helse bør nevnes eksplisitt

Mental helse nevnes som en del av gruppen ikke-smittsomme sykdommer. I mental helse bør få en mer selvstendig plass. Det er et behov for særskilt satsing på å kartlegge mental helse, bedre tilgang til helsetjenester og til virksomme medikamenter.