Høring - Pakkeforløp psykisk helse og rus

Helsedirektoratet
Postboks 7000 St Olavs plass
0130 Oslo

Deres ref.: 17/20347
Vår ref.: 17/3804
Dato: 11.09.2017

Det vises til Helsedirektoratets høringsbrev, samt utkast til pakkeforløp for psykisk helse og rus.

Innledning – generelle betraktninger
Rent generelt anser Legeforeningen pakkeforløpene innen psykisk helse og rus som en mulighet til å lage nasjonale standarder for henvisning, utredning og enhetlige forløpstider. Legeforeningen er imidlertid kritisk til rigid standardisering av selve behandlingen, spesielt når det gjelder barn og unge. Pakkeforløpene kan være nyttige som verktøy for å utjevne forskjeller i helsetjenestene. De utfordringer vi står overfor hva angår geografi og tilgjengelige ressurser adresseres imidlertid ikke.

Forslaget kommenteres i det følgende:

De fem overordnende mål for pakkeforløpene er:
1. Økt brukermedvirkning og brukertilfredshet
2. Sammenhengende og koordinerende pasientforløp
3. Unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging
4. Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
5. Bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner

Helsedirektoratet ber spesielt om innspill på om utkastene:

• Bidrar til å oppnå de fem overordnede målene
• Fremstår som nyttige for brukere/pasienter, pårørende og tjenestene
• Bidrar til god forløpskoordinering
• Har målepunkter og forløpstider som er relevante og nyttige

Oppnåelse av de overordnede målene 1, 3 og 4 kan bli en realitet dersom DPSene får kapasitet til å ta i mot alle pasienter som trenger det. Ved mange DPS er for eksempel ventetiden for pasientgruppen moderat depresjon opptil 6 måneder, eller henvisningen blir avvist. Formålet beskrevet i punkt 2 kan derfor kun oppnås dersom ovennevnte innvendinger blitt tatt på alvor.

Pakkeforløpet understreker behovet for utredning av somatisk helse (mål 5) og kan bidra til økt oppmerksomhet rundt dette. Effekten avhenger av om det er tilrettelagt for somatiske undersøkelser og behandling i HF og hos private aktører.

Legeforeningen ser at det er nødvendig med tydelige og relevante målepunkter som både kan vise gangen i behandlingsløpet og påvirke systematikk og effektivitet.

Generelle punkter:
1. Heterogene sykdommer: Et viktig premiss for pakkeforløp er at sykdommen pakken gjelder kan defineres og spesifiseres på en enhetlig måte. Pakkeforløpene må ta høyde for at psykiske lidelser og ruslidelser har mer heterogene sykdomsbilder enn de fleste somatiske lidelser. Legeforeningen tror pakkeforløp er en god ide for de pasienter som har et standardisert behandlingsforløp, slik som kreftpasienter har. Vi har vansker med å se at dette er tilfelle for pasienter med psykiske lidelser og rus. Mennesker med psykiske lidelser er en så heterogen gruppe at selv pasienter med samme diagnose kan ha svært forskjellige behov. Legeforeningen har mer tro på en generelt kortere ventetid til diagnostikk og behandling, samt en tydeliggjøring av behandlingsforløpet etter de første diagnostiske konsultasjoner.
2. Fleksible tidsrammer: Tidsrammer og målepunkter må være veiledende. Sykdommenes art gjør at man iblant må bruke lang tid bare på å komme i kontakt med pasienten. Noen ganger vil utredning kunne fullføres i løpet av få dager, andre ganger vil man måtte bruke flere måneder.
3. Tvungent psykisk helsevern: Tvungent psykisk helsevern eller tvungen rusbehandling er ikke nevnt i forslagene. Legeforeningen etterlyser hvordan grenseflaten skal være mellom frivillig og tvungent helsevern og tidspunkt for når pakkeløpene trer i kraft. Det er heller ikke nevnt hvorledes pasienter som veksler mellom å være underlagt frivillig og tvungent vern skal innlemmes, og dessuten er spørsmålet om pasienter uten samtykkekompetanse ubesvart.
4. Samtidig rus og psykisk lidelse: Det bør avklares hvilket pakkeforløp pasienter med samtidig rusproblematikk og moderat/alvorlig psykisk lidelse skal få. Et typisk eksempel er pasienter med schizofreni som også er avhengige av amfetamin. I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser  (Helsedirektoratet, 2011) anføres at rusproblematikk hos personer med milde og moderat alvorlige psykiske lidelser skal behandles i TSB, mens rusproblematikk ved alvorlige psykiske lidelser skal behandles i psykisk helsevern.
5. Tydelig ansvar for koordinering og gjennomføring: Det bør avklares hvem som har ansvar for å koordinere utredning/behandling administrativt, praktisk og faglig. Ulike begreper verserer i utkastene; "behandlingsansvarlig", "spesialist i psykologi og/eller psykiatri", "koordinatoransvar". Det er viktig at én person er faglig ansvarlig for utredning og behandlingsløpet. I praksis er dette i dag en spesialist i psykologi eller psykiatri. I førstnevnte tilfelle har alle pasienter også en pasientansvarlig lege som kan være LIS eller psykiater.
6. Vektlegge psykisk helse og rus: Tekstutkastene legger mer vekt på sosiodemografiske forhold og livsstilsfaktorer enn psykisk og somatisk helse. I listen over tema som skal dekkes under innledende utredning av barn og unge er det ingen spesifisering om hva slags psykiske plager man skal spørre om, mens det står detaljert om ulike tema rundt livssituasjon. Det bør spesifiseres hvilke psykiske plager og sykdommer man skal undersøke slik man forventer ved en fullstendig psykiatrisk undersøkelse. Et minimum er orienteringsevne, kontaktevne, stemningsleie, psykomotorisk uro, angst, søvn, appetitt, psykosesymptomer, selvmordstanker og tegn på aggresjon/vold.
7. Avtalespesialister: Det er lange ventetider hos private avtalespesialister. Det er viktig å få til en helhetlig ordning som også inkluderer og stiller krav til at private avtalespesialister deltar i dette arbeidet.
8. Høyere terskel for psykisk enn somatisk helsevern: Det er nødvendig med tydelige kriterier for hvem som skal bli inkludert i pakkeforløpene. I forslaget til pakkeforløp for TSB fremgår at alle som henvises TSB skal tilbys pakkeforløp, mens pakkeforløpene for psykisk helsevern kun skal tilbys pasienter som er innvilget rett til nødvendig helsehjelp. Allmennleger opplever at pasienter i økende grad avvises i psykisk helsevern, og man får inntrykk av at terskelen er høyere for å få psykisk enn somatisk spesialisthelsetjeneste.

Pakkeforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

Pakkeforløpet fremstår lite utviklet og det mangler differensiering for de ulike pasientgruppene som behandles i TSB. Formatet er muligens laget på bakgrunn av pakkeforløp for kreftbehandling der pasientene skal gjennomgå et standardisert utrednings- og behandlingsløp, noe som ikke er tilfelle med pasienter med ulike typer rus og avhengighetsproblematikk. Legeforeningen anbefaler at det utarbeides flere differensierte behandlingsløp for spesifikke pasientgrupper, og at det reviderte forslaget sendes ut på ny høring i fagmiljøene. Flere sentrale elementer kunne vært utdypet, heriblant koordinatorrollen/ funksjonen, hvilke faglige kvalifikasjoner denne skal ha og hvordan den skal finansieres.
Legeforeningen foreslår en omformulering i TSB-forslaget: "Kartlegging/utredning skal omfatte: medisinskfaglig utredning inkludert legeundersøkelse, psykologfaglig utredning og sosialfaglig utredning.»
Forslag til omformulering:" Kartlegging/utredning skal omfatte somatiske helseforhold, psykisk helse og sosiale forhold."

Av praktiske hensyn viser Legeforeningen til Helsedirektoratets tilbakemeldingsskjema når det gjelder forslaget til pakkeforløp innen TSB i det følgende:

(1) Henvisning: Personer som henvises til TSB for sine rusmiddelproblemer eller for annen avhengighetsproblematikk (spillproblematikk, bruk av anabole androgene steroider) får tilbud om pakkeforløp. Alle pasienter som blir innlagt til øyeblikkelig hjelp i TSB tilbys også pakkeforløp.
Dette ser ut til å bety at pasienter som er henvist til TSB får et pakkeforløp før de er rettighetsvurdert og uten prioritering. Alle som henvises til TSB skal ha et pakkeforløp uansett problematikkens omfang og alvorlighet. Dette er ikke i samsvar med annen praksis i spesialisthelsetjenesten.

Det bør endres til:
Alle pasienter som etter vurdering av henvisning får rett til nødvendig helsehjelp (blir rettighetspasient) i TSB skal tilbys pakkeforløp.
Dette samsvarer med teksten i kap 2: TSB pakkeforløp starter når henvisning mottas i spesialisthelsetjenesten og det vurderes at:
henvisningen omhandler skadelig bruk/avhengighet av rusmidler, spilleproblemer eller bruk av anabole androgene steroider.
Henvisningens innhold svarer til kravene for henvisning til TSB pakkeforløp.

Bare pasienter som har rett til behandling i TSB kan få «utløst» et pakkeforløp.

Pasienter som er innlagt akutt skal i forslaget få tilbud om pakkeforløp. Dette bør endres til: Pasienter som innlegges akutt i et mottak kan ha behov for et pakkeforløp. Om det er behov for videre oppfølging og evt. tilbud om pakkeforløp må vurderes for alle akuttinnlagte pasienter etter at det akutte er avklart.

Nr 2.2 om forløpskoordinering:
Eks: Forløpskoordinator har kontakt med pasienten og ev. pårørende, til pasienten får egen behandler/koordinator i kommune og TSB.
Det bør avklares om hvorvidt dette er forløpskoordinator i TSB eller på kommunalt nivå.
Det ser uansett ut til at forløpskoordinator avslutter kontakt med pasienten når pasienten får egen behandler/koordinator i kommune og TSB. Dette samsvarer i tilfelle ikke med teksten: Forløpskoordinatorfunksjonen skal imidlertid alltid sikre et koordinert og sammenhengende forløp for pasienten fra henvisning er mottatt i TSB til avsluttet pakkeforløp, uten unødige forsinkelser (logistikken i forløpet).

(2.2) Forløpskoordinering rus i kommunen
Eks: Kommunen må selv bestemme hvor denne funksjonen skal plasseres. Det bør kun være ett telefonnummer til forløpskoordinatorfunksjon rus i hver kommune/bydel.

Det bør undersøkes hvordan dette skal fungere dersom det er den enkelte pasients behandler som er forløpskoordinator, jmfr: Dersom bruker har en behandler i kommunen (ruskonsulent/NAV-ansatt/ fastlege/psykolog/koordinator av ansvarsgruppe/IP), vil koordineringsoppgavene i hovedsak bli ivaretatt av behandler i kommunen.

Det bør vurderes om det er realistisk at en behandler som for eksempel fastlege eller psykolog i kommunen skal ha funksjon som forløpskoordinator i kommunen. Koordinator i ansvarsgruppe bør være nærmere til å inneha denne oppgaven.

Ofte vil koordinerende enhet/funksjon for habilitering og rehabilitering være et naturlig valg når det gjelder plassering av kommunens koordinering.
Det bør vurderes om ikke oppgavene i denne koordinerende enhet/funksjon er av mer overordnet karakter enn å følge opp ulike enkeltpasienters forløp.

Oppgavene og ansvaret som er beskrevet for forløpskoordinator i kommunen, er direkte relatert til den enkelte pasient. Det bør avklares hvordan dette skal ivaretas av koordinerende enhet/funksjon for habilitering/rehabilitering, og om det skal være to instanser (nivåer) for koordinering på kommunalt plan både innenfor koordinerende enhet og pasientens behandler i kommunen: (ruskonsulent/NAV-ansatt/ fastlege/psykolog/koordinator av ansvarsgruppe/IP).

(2.2) Forløpskoordinering TSB
HF-et/institusjonen bestemmer selv hvor funksjonen skal plasseres. Alle HF og større private aktører med RHF-avtale, som utreder og behandler pasienter med rusmiddelproblemer, skal ha en forløpskoordinatorfunksjon. Funksjonen innebærer bl.a. å være tilgjengelig for pasient, pårørende og andre involverte instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste. Ofte vil vurderingsenhetene være et naturlig valg når det gjelder plassering av forløpskoordinatorfunksjonen.

Private aktører som tilbyr døgnbehandling har ikke vurderingskompetanse. Et pasientforløp i TSB er ofte langvarig og involverer mange ulike aktører. Vurderingsinstansen er i et HF, men mange pasienter behandles hos private aktører ofte langt unna HFet/hjemkommunen. At en forløpskoordinator i HFets vurderingsinstans skal ivareta alle oppgaver og ansvar (logistikk, avtaler, informasjon til pasient/pårørende, organisere utredning og behandling innenfor andre spesialisthelsetjenesteavdelinger, forberede utskrivelse osv) gjennom hele forløpet er neppe praktisk. Dette er oppgaver som tilligger det enkelte behandlingssted underveis i behandlingen.

(2.5) Samtidige sykdommer
Hører ikke hjemme under kap 2, «oppstart pakkeforløp TSB»
Helhetlig behandling i TSB slik pakkeforløpet skal beskrive, betyr oppfølging og behandling, også av pasientens somatiske og psykiske helseutfordringer. Institusjonene har ansvar for å organisere et behandlingstilbud som ivaretar pasientens somatiske helse. Det betyr at også private aktører innenfor TSB må ha kapasitet og kompetanse til å ha ansvar for hele pasientens helse.

(3) Avrusning
Legeforeningen foreslår følgende tillegg i teksten (uthevet skrift):
Mange pasienter vil ha behov for avrusning i starten av eller underveis i et behandlingsforløp. Avrusningen kan skje poliklinisk, ved dagbehandling, i døgninstitusjonen hvor pasienten mottar behandling, ved innleggelse i en avrusningsenhet i et helseforetak eller hos privat aktør eller ved en kombinasjon av disse.

(4) Kartlegging/Utredning
Begrepene kartlegging – utredning og basis kartlegging – basis utredning brukes usystematisk og er ikke forklart.

(4.1) Basis kartlegging/utredning
Anbefalingen om kartlegging/utredning er ikke tydelig på hvor dette skal foregå, og strukturen med diverse møter med mange aktører virker konstruert. Utredning foregår gjennom store deler av behandlingsforløpet og ikke bare i startfasen.

Innholdet i kartleggingen/utredningen er delvis beskrevet, men viktige elementer er utelatt. Det er ingen link til verktøy etc.

Innholdet i kartlegging og utredning bør ikke beskrives i detalj i pakkeforløpet, det bør henvises til retningslinjer.

Dersom kartlegging/utredning skal beskrives i pakkeforløpet bør dette være overordnet og inndelt i nivåer; hva som må være kartlagt/utredet i henvisningen og hva som er spesialisthelsetjenestens ansvar underveis i behandlingen.

(5) Behandling og oppfølging

(5.1) Tverrfaglig behandling
Under overskriften «Behandling i TSB omfatter» listes det opp delvis hva dette innebærer (avrusning og kartlegging/utredning) og delvis hvor behandling foregår (poliklinikk, dag, døgn). Det bør avklares hvordan dette bør forstås.

Det er ingen link til aktuelle behandlingsmetoder og kontaktlege/kontaktpsykolog er ikke nevnt.

(6.2) Avslutning av TSB pakkeforløp
Avslutningssamtalen beskriver det som er innhold i samarbeidsmøtet - beskrevet i forskrift om utskrivningsklar pasient.

(7) Målepunkter og forløpstider
Forløpsbeskrivelse
Fra henvisning mottatt til første gjennomførte
behandlingsdag/avtale: 10 virkedager på vurdering + x dager ventetid (her ønskes
innspill)
Når en privat aktør eller en avdeling mottar en rettighetsvurdert henvisning vil det tas kontakt med pasienten og hastegraden vil avhenge av situasjonen og behandlingsfristen til pasienten. Det synes lite gjennomførbart å forlange at første behandlingsdag/avtale skal skje i løpet av x antall dager.

Det er vanskelig å forstå teksten i tabellen i flere av radene. Det bør tydeliggjøres hva det er man skal måle forløpstiden på. Både første, nest siste og siste rad i tabellen bør klargjøres.

Store deler av pasientene som legges inn til akuttpsykiatrisk behandling og rusbehandling er røykere. Det er på tide at røyking blir et eget fokusområde og at hjelp til røykavvenning vektlegges like mye her som i arbeidet med andre pasientgrupper.

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, voksne

Kartlegging før henvisning av voksne (1.2 i utkastet)
Det anføres at «henvisende instans bør gjennomføre en kartlegging som inkluderer punktene nedenfor før henvisning til pakkeforløpet sendes». Legeforeningen vil bemerke at en slik omfattende kartlegging vil være tidkrevende. Med tanke på omfanget av psykiske lidelser vil det sjelden være allmennpraktiserende leger som har anledning til dette. I tillegg må det i annenlinjetjenesten være tilstrekkelig legeressurser som kan vurdere søknader i et helhetsperspektiv, eksempelvis biomedisinske aspekter, psykopatologi, relasjoner og sosiale forhold. For å sikre fastlegens mulighet til å ha et helhetsperspektiv på sine pasienter, bør fastlegen informeres ved henvisning fra psykolog.

Legeforeningen er enig i at henvisende lege overfor pasient, eller pårørende hvor det måtte være aktuelt, «skal angi årsak til henvisning til utredning for psykiske vansker og utfordringer hva henvisning til pakkeforløpet innebærer og hva en utredning vil inneholde eventuell forventet ventetid for oppstart helsehjelp/pakkeforløp», punkt 1.3. Det krever imidlertid at både fastleger og privatpraktiserende psykologer får den nødvendige kunnskap som trengs for å gi denne type informasjon.

Innledende samtale (3.1 i utkastet)
Her står det ikke noe om somatisk sykdom. Det finnes somatiske sykdommer som kan manifestere seg som psykisk lidelse. Ofte kan dette utredes uten at det må håndteres ved første konsultasjon, men det finnes akutte somatiske sykdommer som krever somatisk intervensjon der og da. Eksempler kan være intracerebrale blødninger, akutt hypoglykemi, akutt hyperthyreose eller akutte encefalitter.

Videre anføres det at «Behandlingsansvarlig har ansvaret for utredningen, og har ansvaret for å involvere spesialist i psykologi og/eller psykiatri». Legeforeningen vil bemerke at en utredning krever mye kunnskap, ikke bare innen psykologi og sosiale forhold. Hvis den som gjør vurderingen ikke har det, vil behandler ikke fange opp behovet for supplerende kompetanse eller spørre om informasjon som er nødvendig for differensialdiagnoser. Nå står det riktignok at «differensialdiagnostiske overveielser må kvalitetssikres ved at lege innen psykisk helsevern vurderer opplysningene og behov for eventuelt utvidet medisinsk vurdering». Lege/ spesialist i psykiatri må være aktivt involvert i alle faser av utredningen for å sikre at også somatiske og nevropsykiatriske forhold tas i betraktning.

Utredning (3.2 i utkastet)
Legeforeningen vil bemerke at det også i utredningsfasen er viktig med et somatisk blikk på sykehistorien. Det kan være utreder ikke fanger opp at visse symptomer som pasienten forteller om kan uttrykke en udiagnostisert somatisk sykdom som årsak til pasientens lidelse, eller ha betydning for den psykiske lidelses utvikling og / eller forløp. I tabell 11.6 i Lærebok i psykiatri (Malt et al, 2012, side 278 - 279) er det f.eks. listet opp 36 biomedisinske sykdommer som kan presentere seg som angst.

«Spesialisthelsetjenesten må ta stilling til om det skal gjøres supplerende undersøkelser ut ifra henvisningen, pasientens symptomer og hvilke undersøkelser, inkludert blodprøver, som er gjort hos fastlege. Hvilke blodprøver som er aktuelle vil avhenge av symptombilde, alder, kjønn, tidligere sykdommer, genetikk, og etnisitet. Andre undersøkelser som MR caput, EEG, og EKG kan være aktuelle, samt nevropsykologiske tester». Det bør ikke stå «spesialisthelsetjenesten». Det bør stå at det er lege som skal vurdere dette.

Under overskriften «Forkortet levealder grunnet somatisk sykdom – pakkeforløp for psykisk helse og rus» anføres bl.a. bivirkninger av legemidler. Her er det viktig å skille mellom a) bivirkninger som pasienten spontant presenterer selv; b) bivirkninger som kommer frem når legen eller annen behandler stiller spesifikke spørsmål og c) bivirkninger som kommer frem hvis man kartlegger bivirkninger systematisk med f.eks. en sjekkliste (spørreskjema). For det annet må man huske at vurdering av bivirkninger krever svært god biomedisinsk og farmakologisk kunnskap. Som anført over kan noen ganger bivirkninger bli tolket som uttrykk for primær psykisk lidelse, f.eks. angst når det er tale om en akathisi, eller som bivirkning av et legemiddel (behandling) når det i virkeligheten er en del av den psykiske lidelse, eksempelvis konsentrasjonsproblemer eller uttalt tretthet. Det ideelle vil være at man i det minste anbefalte at man registrerte mulige bivirkninger ved hjelp av et spørreskjema, f.eks. UKU selvrapport, og der hvor det er tale om behandling, administrerer listen før behandlingsstart og i løpet av behandlingen. Da kan man f.eks. noen ganger se at det som pasienten, og evnt. behandler, antar er en bivirkning, i virkeligheten er en del av den psykiske lidelsen. Kun enkelte institusjoner bruker denne metoden i dag.

Diagnostisk vurdering (3.2 i utkastet)
Her anføres det at «For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet, for eksempel MINI, MINI-pluss eller tilsvarende». Det er utmerket. Riktignok er MINI-versjonene som pt. brukes i Norge basert på DSM-IV, men forskjellene mellom DSM-IV og ICD-10 har liten praktisk betydning, kanskje med unntak av depresjoner. MINI versjonen som kommer basert på DSM-5 avviker imidlertid mer fra ICD-10 og er derfor mindre egnet i klinisk praksis frem til ICD-11 er innført i Norge.

Det bør være et krav at alle som skal bruke MINI eller tilsvarende strukturerte intervju må ha gjennomgått et opptreningskurs i MINI og demonstrert at de kan bruke instrumentet reliabelt og valid. Det ligger i dette at man må presisere at for å gjennomføre MINI eller lignende metoder må man ha tilstrekkelig kliniske kompetanse, både for å vurdere pasientens anamnestiske svar, men også for å kunne observere pasienten og kunne bruke non-verbal adferd som tegn på at videre nevrobiologiske undersøkelser kan være aktuelt.

Legeforeningen vil minne om at de strukturerte intervjuene ikke dekker alle psykiske lidelser slik de er definert i ICD-10.

For vurdering av omfang av symptomer og funksjonsnivå anbefales «GAF eller tilsvarende». GAF brukes imidlertid svært forskjellig av ulike institusjoner selv om disse innad kan oppnå god reliabilitet. Dette innebærer at GAF er lite egnet til sammenligning mellom institusjoner. Forskere som sammenligner pasienter fra ulike institusjoner har derfor sluttet å bruke GAF. Også DSM-5 har sløyfet GAF av samme grunn. Det ville være mer relevant å anføre at man kunne bruke den enkle skalaen hvor behandler vurderer klinisk status og eventuelt bedring, ingen effekt eller forverrelse («Clinical Global Impression; Clinical Global improvement»).
Behandlers vurdering bør suppleres med pasientens egen opplevelse slik som ved hjelp av Symptom Check-List 90 (SCL-90) eller tilsvarende mer omfattende skala. Men da må det også anføres krav om opplæring. Det er dessverre tendens til at personer som arbeider innen psykisk helsevern forveksler skår på en skala, f.eks. tvang, med diagnose. SCL-90 kan ikke brukes diagnostisk. Det bør presiseres.

Utvidet utredning (4 i utkastet)
Ved behov for utvidet utredning anføres en rekke tiltak som er rimelige og fornuftige. Men slike anbefalinger blir meningsløse hvis ikke det foreligger adekvat utredning av pasienten som basis for en slik vurdering. Dette er drøftet over.

Vurdering og beslutning om videre oppfølging (4.2 i utkastet)
Mye av det som står her er adekvat, men når det anføres at «På bakgrunn av kartleggingen og utredningen som er gjort, skal det i samarbeid med pasienten vurderes hvilke tiltak det eventuelt er behov for videre. Spesialist i psykologi og/eller psykiatri skal delta i denne vurderingen» forutsettes dette at lege har vært med i den primære utredningen som anført over. Hvis ikke kan vurdering og beslutning om videre oppfølging bli delvis eller helt feil.

Det anføres at «Psykisk helse og somatisk helse henger sammen og bør behandles under ett». Det er riktig, men forutsetter igjen at lege er involvert. Her vil det ofte være aktuelt å samarbeide med primærlege, men det er også aktuelt at man innenfor det psykiske helsevern, også må kombinere psykiatrisk behandling med somatisk behandling. Eksempelvis akutte infeksjoner som via immunologiske mekanismer påvirker negativt forløpet av en psykisk lidelse.

Under punkt 1.4 står det «Risikofaktorer for å utvikle moderat til alvorlig psykisk lidelse kan være: frafall fra skole/utdanning hos unge, med endret søvnmønster, hvor det også har vært eller pågår mobbing og/eller med bekymringsmelding fra foreldre eller andre nære pårørende.» Denne formuleringen hører bedre hjemme i utkastet for barn og unge. I utkastet for voksne ville det være like naturlig å nevne tap av jobb, samlivsbrudd, brudd med kontrollerende religiøse miljøer/sekter o.l.

Det vises også til valg av formulering under punkt 3.1: «Dersom det fremkommer informasjon som gir grunn til bekymring om spiseforstyrrelser hos unge.» Denne formuleringen hører bedre hjemme i utkastet for barn og unge.

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge

Henvisning
Det presiseres hva som er kriterier for henvisning, disse kriteriene skiller seg ikke vesentlig fra eksisterende kriterier. Vi er enig i at det er viktig å vektlegge koordinert henvisning og støtter forslaget om en felles kontaktperson i førstelinjen. Koordinert kartlegging i forkant av henvisning, samt konkrete kriterier for henvisning er viktig for at saken skal bli godt forankret i kommunehelsetjenesten. Det samme gjelder kriterier for utforming av henvisningen og punkter om sårbarhet, som bidrar til å kvalitetssikre brukermedvirkning og felles forståelse rundt henvisningen. Vi ser på fastlegen som en naturlig og viktig samarbeidspartner i alle saker, og ser gjerne at dette presiseres i teksten.

Det er ikke alltid enkelt å vurdere om barns psykiske plager er tegn på mild/moderat eller alvorlig psykisk sykdom. Legeforeningen etterlyser også skolevegring som grunnlag for "rett til spesialisthelsetjeneste."

I henvisningsavsnittet bør det presiseres at begge foreldre skal samtykke når barnet er under helserettslig myndighetsalder, ikke bare bidra i egen henvisning, jfr eksisterende lovverk. Dette er presisert i teksten, men finnes først under "Oppstart av pakkeforløp".

Utredning og kartlegging
Vi er positive til vektleggingen av familieperspektiv og samhandling, samt at det skal avholdes tilbakemeldingsmøte. Vi ønsker at det skal komme tydeligere frem at fastlegene skal være involvert, også på disse møtene.

Det er bra at det presiseres at det skal avholdes tilbakemeldingsmøte og hvem man tenker skal delta. Vi er enig i at det er behov for tverrfaglighet og spesialistvurdering for å sette diagnoser. Det kommer derimot ikke tydelig frem at pasienten skal møte en spesialist (psykologspesialist eller barne- og ungdomspsykiater) og en lege (enten LIS eller barne- og ungdomspsykiater) under utredning i barne- og ungdomspsykiatrien, og at dersom dette kravet ikke er møtt skal det dokumenteres i journal. Vi mener dette er en rettighet som alle i BUP skal ha.

I avsnittet om innledende samtale tenker vi at det overordnete mål er å bygge relasjon, avklare forventninger og vurdere nødvendige strakstiltak. Følgende punkter er naturlige å ha med i innledende samtale:

• Gjennomgang av henvisning og bakgrunn for kontakten
• Pasienten og foresattes/ pårørendes behov og forventninger for behandling og oppfølging
• Avklare pasientens og foresatte/ pårørendes opplevelse av utfordringer/ vansker og årsaker
• Informasjon om utredningen og rammer for den
• Status psykisk tilstand
• Kartlegging og vurdering av risiko for selvmord og/ eller vold
• Vurdering av tiltak, evt kriseplan/ mestringsplan

Punkter som kan gjennomføres tidlig i informasjonsinnhentingsdelen:
• Kartlegge eventuelle søskens behov for informasjon og oppfølging, og bidra til at behovene ivaretas
• For sped- og småbarn bør somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse vurderes som del av basisutredningen. Det bør også være lav terskel for henvisning til pediater og utredning med MR, EEG, metabolsk screening og genetikk. Barne- og ungdomspsykiater/ lege må vurdere mulige somatiske årsaksfaktorer.

Utvidet utredning
Selve innholdet i den utvidede utredningen slik det beskrives i utkastet samsvarer med god klinisk praksis.

Legeforeningen mener at 6 uker ikke er tilstrekkelig med tid til å få gjennomført en så omfattende utredning. Etter det vi kjenner til, er det i de fleste helseforetak ikke vanlig at eksempelvis planlagt innleggelse med miljøobservasjon eller nevropsykologisk utredning er mulig å gjennomføre i løpet av de 12 første ukene av et utredningsforløp. Legeforeningen er skeptisk til at det innføres frister som etter dagens forutsetninger i poliklinikk ikke lar seg gjennomføre uten økte ressurser eller omprioriteringer. Det er nærliggende å tro at slike eventuelle omprioriteringer vil gå på bekostning av sårbare pasienter.

Målepunkter og forløpstider
Innholdet i selve pakkeforløpet slik det er beskrevet er i samsvar med god klinisk praksis. Den mest vesentlige endringen slik vi ser det er innføring av målepunkter og frister. Vi er skeptiske til at de frister som er satt kan la seg gjennomføre med de eksisterende rammene i barne- og ungdomspsykiatrien. Selve målepunktene som er satt, framstår som potensielt nyttige dersom informasjonen som hentes inn kan benyttes til kvalitets- og forbedringsarbeid. Hva informasjonen som skal registreres faktisk skal brukes til, framkommer ikke av utkastet.

Hvordan registreringen skal foregå er også av betydning for innføringen av pakkeforløp. Det er per i dag en utstrakt registreringstretthet blant behandlere i BUP. Uten åpenbar tjenlig og motiverende målsetting for registreringen, kan det tenkes at registrering av målepunkter bare vil øke denne trettheten.

Når det gjelder utredningstid er det rimelig å anta at det vil være behov for mer enn 6 uker for å oppnå et tillitsforhold som gjør at barnet/ungdommen åpner seg. Ved mistanke om vold og overgrep, er det spesielt viktig at barnet eller ungdommen får tid til å opparbeide seg tillit. Det bør vurderes nøye om en standardisering vil klare å romme kompleksiteten i psykiske problemer hos barn og unge. Økt press på tjenesten kan gjøre at medikamentelle løsninger velges fremfor andre mer ressurskrevende tiltak. Det vil i disse sakene være fare for at kort frist kan være til hinder for godt diagnostisk arbeid og kanskje føre til feildiagnostisering.

Legeforeningen ønsker informasjon om hva som blir konsekvensen av fristbrudd. Det foreligger ingen tydelig analyse på gjennomførbarhet med dagens rammer for ressursbruk.

Måloppnåelse
Pakkeforløpene kan bidra til at man unngår unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging. Det krever imidlertid at det er tilstrekkelig med ressurser til å gjennomføre både utredningsforløp, registrering av målepunkter og behandling.

Anbefalingene for somatisk helse og levevaner er i hovedsak myntet på voksne pasienter. Vi etterlyser tydeligere satsing på barn og unge i anbefalingene.

Kommentarer til noen spesifikke punkter

Pakkeforløp for utredning av moderat til alvorlig psykiske lidelser hos barn og unge. Barn og unge med milde og moderate psykiske vansker/lidelser bør utredes og behandles av kommunal helsetjeneste eller annen kommunal instans (1.1 i utkastet)

Kommentar: Legeforeningen støtter denne ansvarsfordeling/prioriteringen men vil påpeke at det i mange tilfeller er vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden av psykiske helseplager hos barn, og at særlig for barn med moderate plager er det viktig å lytte til henvisende (fast)leges vurdering og påpekning av evt. manglende kompetanse i kommunen for å håndtere situasjonen. Barnets funksjon og (manglende) ressurser i familien og nærmiljøet, er også faktorer som er viktig å ta hensyn til da de kan forverre totalsituasjonen.
For å unngå unødig medikalisering av «hverdagsproblemer» kunne man med fordel også bruke betegnelsen psykiske vansker/ plager i veilederen fremfor psykisk lidelse ved omtale av milde/ moderate plager.

Kartlegging før henvisning(1.2 i utkastet)
Legeforeningen synes at punktene som skal kartlegges fremstår rimelige og omfattende nok mtp sykehistorien og beskrivelse av barnet i sitt psykososiale miljø. Det stilles ikke krav til klinisk undersøkelse, noe Legeforeningen mener burde inngå som hovedregel ved vurdering av alle helseplager av barn. Det er godt kjent fra tidligere at mange fastleger får henvendelser fra personer rundt barnet som ønsker henvisning uten at fastlegen selv har sett/snakket med barnet. Legeforeningen mener at som hovedregel bør barnet klinisk vurderes av henvisende lege, og at en slik vurdering bør inkludere klinisk somatisk undersøkelse så langt det lar seg gjøre for å sikre en helhetlig vurdering av barnet. Den klinisk somatiske undersøkelse bør rette seg inn mot ev. differensialdiagnostiske muligheter (aldersadekvat utvikling, syn, hørsel, nevrologi), inkludert en vurdering om muligheten for at barnet kan være utsatt for omsorgssvikt eller vold/ overgrep. Inspeksjon av hud/ tenner og observasjon av samspill barn/ foreldre bør inngå som standardelementer i tillegg til orienterende somatisk undersøkelse. Klinisk undersøkelse kan avdekke mangelfullt tannstell, dårlig hygiene og gamle skader/ arr på huden. Barnevoldsutvalgets rapport fra 2017 peker på at en svikt i systemet er helsepersonells manglende forståelse og fortolkning av symptomer, atferdsuttrykk og andre symptomer som kan være avledet av omsorgssvikt. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2017-12/id2558211/

Dersom fastlegen ikke er henvisende instans, bør han/hun orienteres om henvisning, diagnostiske vurderinger og behandlingstiltak samt avslutningen av pakkeforløpet. Fastlegen bør også involveres i utredningen for å avklare somatiske forhold og oppfølging av levevaner (2.5 i utkastet)

Kommentar: Legeforeningen mener at så lenge ikke barnet eller foresatte motsetter seg det, så skal fastlegen orienteres.

Juridiske innspill til utkast til pakkeforløp for psykisk helse og rus
Etter spesialisthelsetjenesteloven skal det i mottakende instans oppnevnes kontaktlege for pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, jf § 2-5 c. Kontaktlegen skal være involvert i behandlingen eller oppfølgingen av pasienten. Det må forutsettes at samme krav må gjelde for pakkeforløp, dvs. at en spesialist i psykiatri (evt. klinisk psykologi, dersom dette finnes forsvarlig) skal være overordnet ansvarlig for utredning og behandling av pasienter i spesialisthelsetjenesten. Videre må det under enhver omstendighet være klart at spesialistlege, evt. LIS, skal være involvert i hele løpet fra vurdering, basisutredning, utvidet utredning og forslag til behandling. Dette for å sikre en faglig forsvarlig praksis der man tar hensyn til både somatiske, psykiske og sosiale faktorer i utredningen.

Forholdet til rettigheter og frister i spesialisthelsetjenesteloven
I henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a skal det regionale helseforetaket sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder sykehustjenester eller tverrfaglig behandling i tilfeller med rusmiddelavhengighet. En tilsvarende rett for pasienter er inntatt i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, der det fremgår at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, herunder at en spesialist skal fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Det følger imidlertid av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd at pasienten skal ha informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen.

Slik vi vurderer forslagene om pakkeforløp representerer disse en gjennomskjæring av fristfastsettelsesreglene ved at pakkeforløpspasienter har krav på utredning uavhengig av at tilstanden etter spesialistvurdering kvalifiserer for tilgang til spesialisthelsetjenesten. Således anses 10 dagers-fristen å falle bort, dog under forutsetning av at tidspunktet for oppstart av utredning settes innenfor lovens rammer.

Vi forutsetter videre at tidspunkt for oppstart av utredning avstemmes med fristbestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 annet ledd. Det samme gjelder vilkår om opplysninger om pakkeforløpspasienter til pasient og til henvisende instans, jfr § 2-2 tredje og fjerde ledd.

Forholdet til tvangsbruk etter lov om psykiatrisk helsevern
Forslagene om pakkeforløp bygger, i henhold til mottatte høringsbrev, på en utelukkende frivillig ordning, basert på at pasienten har en rett – men ikke en plikt – til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, jfr. pasient- og brukerrettighetsloven kap. 2. Man kan imidlertid ikke utelukke at pasienter med psykiatriske grunnlidelser i et pakkeforløp kan utvikle tilstand som kvalifiserer for bruk av tvang etter lov om psykisk helsevern. I et slikt tilfelle vil pasienter som er i pakkeforløp, og som ikke utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse, måtte utskrives, jfr. lov om psykisk helsevern § 3-4. Dette er et brudd på utredningsgarantien som følger med pakkeforløpet, og bør identifiseres som sådan. I denne relasjon anser vi at barns særlige rettsstilling (BUP-forløpet) og/eller vurderinger av samtykkekompetanse bør undergis nærmere drøftelser og avklaringer.

Individuell plan, koordinator, kontaktlege
Vi minner om at pakkeforløpene må ses i sammenheng med spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 der helseforetaket har plikt til å utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal i denne sammenheng samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Videre skal det etter § 2-5 a for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester oppnevnes koordinator. Det bør avklares i hvilken grad pakkeforløp skal erstatte evt. inkorporeres i individuell plan.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 1-2 gir hjemmel til å gi forskrift for å unnta personer uten lovlig opphold i riket fra fulle rettigheter til helsehjelp. Slik forskrift er gitt i forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester for personer uten fast opphold i riket. I henhold til forskriften § 1 har alle personer i riket rett til vurdering i spesialisthelsetjenesten. For personer uten fast opphold er full rett til helsehjelp kun innvilget ved ø-hjelpstilstander, jfr. § 3. Altså unntas de mest sannsynlig fra rett til pakkeforløp. For barn gjennomskjæres dette i § 4 ved at de er innvilget rett til nødvendig helsehjelp (utover ren ø-hjelp) fra kommune- og spesialisthelsetjenesten, jfr. pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 a annet ledd og § 2-1 b annet ledd, første punktum. Barn med ulovlig opphold skal sikres reell tilgang til retten til nødvendig hjelp fra spesialisthelsetjenesteloven i samsvar med pasient- og brukerettighetsloven § 2-1 b annet ledd første punktum. Det siste forutsetter ikke nødvendigvis at barna har rett til fristfastsettelse og behandling hos en privat tjenesteyter etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b annet ledd jf. fjerde ledd, men at deres helsetilstand sikres reell tilgang til nødvendig hjelp uten at det oppstår diskriminering i praksis, f.eks. ved at de prioriteres i sykehusenes alminnelige pasientlister. Det siste er i en nylig uttalelse fra Lovavdelingen vurdert å være en forutsetning for at Norge oppfyller sine internasjonale forpliktelser.

Spørsmålet som reiser seg i relasjon til BUP-pakkeforløpet er om barn uten lovlig opphold i riket ut fra eksisterende regelverk, og særlig for å unngå diskriminering i forhold til norske barn, også skal motta tilbud om henvisning til pakkeforløp. Vi anser det nødvendig at også dette spørsmålet utredes videre i forbindelse med videre plan for de aktuelle pakkeforløpene.

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise 
generalsekretær 

Bjarne Riis Strøm
fagdirektør

Referanser:

Helsedirektoratet 2011. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. Tilgjengelig fra http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/rop/forside.

Malt, Ulrik Fredrik, ed. Lærebok i psykiatri. Gyldendal Akademisk, 2012. s. 278-279.

Regjeringen. NOU: 2017:12. Svikt og svik. (Internett). Oslo: Regjeringen; 2017. (Hentet 2017-9-11). Tilgjengelig fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2017-12/id2558211/sec2?q=barnevoldsutvalget#match_0