Endringer i forskrift om betaling fra pasienter for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Den foreslåtte endringen har vært til intern høring. Legeforeningen oversender herved sin uttalelse til høringen.

Overordnet mener Legeforeningen at egenandeler bør begrenses, fordi de bidrar til å forsterke sosiale helseforskjeller, ettersom folk med dårligst økonomi ofte har flest helseplager. For ungdom, minstepensjonister, rusmiddelmisbrukere og en del personer med kronisk sykdom kan egenandeler føre til at de lar være å oppsøke helsetjenesten. Dette mener Legeforeningen strider mot prinsippet om likeverdig tilgang til helsetjenester uavhengig av personlig økonomi.

Endringene som foreslås vil i sin helhet kunne medføre en betydelig økning av pasientenes egenbetaling.

Dagens egenandelssystem rammer skjevt og er dessuten helt frikoblet fra prioriteringsmålene, slik de er formulert i pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Systemet er et resultat av enkeltvedtak over en lang periode, og er ikke konsistent. Krav til egenbetaling kan også variere for samme type behandling - avhengig av hvor tjenesten blir utført. Legeforeningen mener det er behov for en evaluering av egenandelssystemet, for å se hvordan systemet slår ut for ulike pasientgrupper.

Utvidelse av utførende personell innenfor somatikk

Legeforeningen støtter i hovedsak forslaget om å utvide gruppen av utførende personell som kan kreve egenandel for helsetjenester i somatikken. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) foreslår å inkludere yrkesgruppene stråleterapeuter, sosionomer, vernepleiere, pedagoger, barnevernspedagoger, logopeder og genetikere. Legeforeningen mener at å åpne for at flere typer konsultasjoner kan kreve en egenandel er i tråd med utviklingen i helsetjenesten. Innholdet i den polikliniske konsultasjonen bør imidlertid være det avgjørende for om det kan defineres som poliklinisk helsehjelp og ikke hvilken profesjon som utfører helsehjelpen.

Legeforeningen anerkjenner at disse aktørene tilbyr viktige tjenester. Likevel er det flere av deres tjenester som i stor grad inngår i deler av andre helsetjenester, for eksempel i forbindelse med innleggelse på sykehus eller langvarig alvorlig sykdom. Endringen må ikke oppfattes som et insentiv for sykehusene til å dele opp slike behandlingsforløp til en rekke av flere selvstendige konsultasjoner som pålegger både pasienten og samfunnet ekstra utgifter. Noen slike tjenester er inkludert i behandlingen og egenandeler pasientene allerede betaler.

Det finnes også eksempler på at fastlegene bes utføre legeoppgaver knyttet til en tjeneste gitt i spesialisthelsetjenesten fordi sykehuslege ikke har vært involvert i den opprinnelige behandlingen. Spesialisthelsetjenesten må selv sørge for legehjelp til pasientene i de tilfellene tjenestene hovedsakelig ytes av annet helsepersonell i virksomheten, slik at ikke fastlegeordningen blir ytterligere belastet.

Telefonkonsultasjoner innenfor somatikk

Legeforeningen støtter departementets forslag om å kunne avkreve egenandel for poliklinisk helsehjelp som gis i form av telefonkonsultasjoner innenfor somatikk, men mener det er mer nærliggende å innføre en egenandel for videokonsultasjoner først.

HOD gjør i Nasjonal helse og sykehusplan 2020-2023 endringer i ISF-ordningen ved å likestille videokonsultasjoner (fra og med 2019) og telefonkonsultasjoner (innenfor somatikk fra og med 2020) med fysisk oppmøte. Disse formene for konsultasjon inkluderes i ISF-ordningen for å følge sentrale utviklingstrekk i helsetjenestene og gi anledning til å flytte helsetjenester hjem til pasientene.

Legeforeningen bemerker at HOD gir uklare signaler når de åpner for at både video- og telefonkonsultasjoner skal utløse ISF-refusjon, men nå sender på høring et forslag om å innføre egenandeler for telefonkonsultasjoner alene.

Legeforeningen ser behov for å definere retningslinjer for telefonkonsultasjoner som kan avkreve egenandel. Innholdet i en telefonkonsultasjon må defineres, og en slik form for konsultasjon må klart avgrenses fra beskjeder gitt over telefon. I en telefonsamtale er det ikke mulig med blikk-kontakt, å undersøke pasienten fysisk eller å tolke kroppsspråk, som er viktige elementer i en vurdering og samtale. Derfor vil en telefonkonsultasjon aldri kunne sidestilles med en fysisk konsultasjon. Hvis det imidlertid settes av tid til avklaring av større og mer sammensatte problemstillinger som tar mye tid og pasienten er informert på forhånd, kan det være aktuelt med en egenandel.

Hvis kontakt over telefon skal regnes som jevnbyrdig med oppmøte, er det risiko for at spesialisthelsetjenesten oftere vil velge å tilby pasienter med lang reisevei til behandlingsstedet telefonkonsultasjon, for å redusere transportkostnader. Dette kan svekke pasienters adgang til likeverdige tjenester uansett bosted. Samtidig kan det i verste fall øke arbeidsbelastningen for fastlegene dersom telefonkonsultasjoner i spesialisthelsetjenesten blir dyrt for pasientene, men forblir gratis hos fastlegene. Legeforeningen mener slike begrensninger bør reflekteres i egenandelens størrelse, som derfor må være lavere sammenlignet med en vanlige konsultasjoner.

Legeforeningen ser ingen grunn til å begrense utvidelsen i bruken av egenandeler knyttet til teknologier kun til telefonkonsultasjoner. Elektroniske dialogmuligheter uten bruk av video egner seg, som beskrevet over, best for en kort rapport eller beskjed. Både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten benyttes i økende grad videokonsultasjoner, og det er derfor nærliggende å innføre egenandel også på dette. Videokonsultasjoner kan bidra til en reduksjon i kostander og fysiske belastninger ved reiser, bedret kontinuitet og potensiale for felles konsultasjoner. Det må også være klare faglige rammer for bruk av slik kommunikasjon før det iverksettes.

Legeforeningen mener imidlertid det bør vurderes om gebyr for telefon- og videokonsultasjoner skal piloteres og evalueres før en eventuell innføring. Det er avgjørende å vite om teknologiene fører til gode avklaringer, om det gir god brukeropplevelse for både pasient og helsepersonell, om behovet for fysiske konsultasjoner og/eller innleggelser påvirkes, og om det bidrar til å redusere antall re-henvisninger. Å innføre nye tiltak uten å vite om det har ønsket effekt, kan i verste fall senke effektiviteten i spesialisthelsetjenesten og bidra til dobbeltkonsultasjoner.

Endret nivå på gebyret når pasienten ikke møter

Legeforeningen støtter tiltak som kan bidra til en effektiv utnyttelse av kapasiteten i spesialisthelsetjenesten, men mener at en ytterligere økning i gebyr ikke er et hensiktsmessig tiltak for å oppnå dette.

Legeforeningen mener at det er prinsipielt uheldig at sykehusene skal budsjettere med inntekter for ikke å ta imot pasienter, og arbeid som ikke blir utført. Samlet sett er det uheldig at det blir lagt inn økonomisk insentiv for å øke inntektene til sykehusene, uten at dette er knyttet til konkret bedring i behandlingstilbudet. Departementet bør påskynde tiltak som bedrer kommunikasjon med pasienten. Høye gebyrer vil ikke gi poliklinikkene insentiv til å etablere gode systemer for innkalling, ombestilling, avlysning, SMS-varsling og effektiv pasienttransport.

Fram til 2015 utgjorde straffegebyret for å ikke møte til avtalt time i spesialisthelsetjenesten like mye som egenandelen for konsultasjonen. I 2015 ble dette beløpet doblet, unntatt for helsetjenester innen psykiatri og rus, og det gjelder også dersom pasienten har frikort. Selv om Legeforeningen er enig i at det er viktig at pasient ansvarliggjøres for egen helse og møter til avtalt time, fremstår en økning av gebyret til tre ganger egenandel som urimelig høyt. Økningen vil bidra til å forsterke sosiale helseforskjeller, ettersom de med dårligst økonomi har flest helseplager. Størrelsen på det foreslåtte gebyret vil kunne være en betydelig byrde for vanskeligstilte pasienter med redusert evne til å melde fra, reise eller forholde seg til avtaler. Det vil også ramme pasienter som av ulike årsaker er vanskelig å motivere for nødvendig kontakt med helsevesenet. Pasienter med medisinsk forklaring på problemer med oppmøte burde være unndratt fra straffegebyr i hele helsevesenet. For å opprettholde et sterkt helsevesen som er tilgjengelig for alle, bør myndighetene søke å holde gebyrer nede for alle pasienter, også innen somatikken.

Legeforeningen mener at effekten av en økning i straffegebyr, som rammer pasienten direkte, må evalueres opp mot ønsket måloppnåelse. For å ikke forsterke sosiale helseforskjeller i Norge må tiltak som dette evalueres for å se om det oppnås ønsket effekt og ikke rammer skjevt. Legeforeningen er ikke kjent med at en slik evaluering ble gjort i etterkant av doblingen av straffegebyret i 2015.

Forslaget til departementet mangler en grunnleggende vurdering av årsakene til hvorfor pasienter ikke møter til avtalt poliklinisk time. Årsakene knyttet til dette kjenner man ikke godt nok til, men en vet likevel at det i en del tilfeller skyldes uklarheter i innkalling, utfordringer relatert til pasienttransport og reiseavstand, samt utfordringer med å avlyse timer. Årsakene bør kartlegges nøye før tiltak velges, og spesialisthelsetjenesten bør heller gis incitamenter til å iverksette tiltak som kan hindre uteblivelse fra avtalt time.

Legeforeningen mener at poliklinisk helsetilbud innen rus og psykisk helse skal skjermes fra en eventuell økning i egenandeler. Denne pasientgruppen vil likevel kunne rammes, ettersom de har gjennomgående dårligere somatisk helse enn befolkningen for øvrig. Det er kjent at personer med psykoselidelse har ca. 20 års kortere levetid enn befolkningen ellers, ofte på grunn av underbehandlet somatisk sykdom som diabetes, hjertesykdom, kreft og infeksjonssykdommer. Faglandsrådet i Den norske legeforening vedtok i september en resolusjon om å intensivere arbeidet for at pasienter med alvorlig psykisk sykdom og rusproblematikk skal få bedre oppfølging av somatisk helse.

Legeforeningen bemerker at å begrense unntaket kun til denne gruppen pasienter er i strid med «likebehandlingsprinsippet» innenfor helsevesenet, og at det finnes flere pasientgrupper som burde vært skjermet fra økte gebyrer. Blant annet gjelder dette pasienter med avanserte nevrologiske sykdommer, kroniske sykdommer som medfører vansker med avtalt oppmøte til riktig tid, med begrensede økonomiske ressurser. Dette gjør skillet i gebyrets størrelse etisk vanskelig å forsvare. Legeforeningen mener at utsatte grupper må skjermes mot gebyrer knyttet til helsetjenester, uavhengig av om det gjelder somatisk eller psykiatrisk sykdom. For ungdom, minstepensjonister, rusmiddelmisbrukere og en del personer med kronisk sykdom kan egenandeler føre til at terskelen for å søke legehjelp blir for høy.

Legeforeningen mener at ungdom opp til 20 år skal fritas fra egenandeler i sin helhet, og gebyr hos alle behandlere i hele helsevesenet. Ungdom er en gruppe med begrensede egne økonomiske ressurser. Når barn og ungdom ikke møter, ilegges foreldre gebyr, og dette kan ramme familier med dårlig økonomi. Skal det være kostnader knyttet til oppsøkt helsehjelp, bør disse være av en størrelse som er mulige å betjene også for ungdom, uten at foreldrene involveres, slik at belastningen ved å ikke møte opp fører til at ungdom ikke kontakter helsevesenet for nødvendig helsehjelp. Spesielt for ungdom mellom 16-18 år vil avveininger med tanke på taushetsplikt gjøre seg gjeldende i vurderingen. Det kan være problematisk å oppgi at ungdommen er henvist til poliklinikk uten at man tar hensyn til pasientens ønsker omkring involvering av foresatte, som er økonomisk ansvarlig fram til ungdommen er 18 år.

Med hilsen
Den norske legeforening