Høring - Veileder for samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak

Struktur og brukervennlighet
Legeforeningen mener veilederen har en brukervennlig struktur gjennom å skille på inngåelse og organisering av samarbeidsavtaler og innholdet i avtalene, selv om dette avviker fra strukturen i loven. Avslutningsvis i veilederen er det en del om metode og prosess, der blant annet formål og målgruppe omtales. Etter Legeforeningens vurdering hadde denne delen passet bedre som en innledende del.

Det er brukervennlig at lovteksten gjengis under hvert punkt, slik at leseren slipper å finne frem til denne selv. Når man klikker seg inn på de enkelte punktene i disposisjonen får man først bare opp lovteksten og ev. en kommentar/forklaring av innholdet i lovteksten, og så må man klikke en ekstra gang for å få opp veiledningen. Etter Legeforeningens vurdering bør også selve veiledningen komme frem når man klikker seg inn på de enkelte punktene i disposisjonen, slik at man slipper å klikke en ekstra gang for å komme til selve veiledningen, som gjerne er den man er "på jakt etter".

Legeforeningen mener at veilederen i liten grad viser til praksis og eksempler på ulike områder innenfor samarbeidsavtalen, til tross for at det er påpekt i høringsbrevet at veilederen baserer seg på 10 års erfaring og kunnskap om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Veilederen kan med fordel ha flere eksempler på hvordan man kan gå frem, for eksempel ved uenighet mellom
kommunen og helseforetaket.

Det er nyttig at veilederen lenker til andre relevante veiledere og dokumenter.

Inngåelse og organisering av samarbeidsavtaler
Legeforeningen er positiv til at veilederen gir rom for at samarbeidsavtalene kan tilpasses lokale forhold.

I veiledningen til § 6-1 står det følgende: "Samarbeidsavtalen bør også gjelde for private og ideelle aktører som utfører oppgaver på vegne av kommuner og helseforetak". Legeforeningen legger til grunn at spesialister med avtale med helseforetaket regnes med blant de private aktørene, og foreslår at dette tydeliggjøres i dokumentet, for eksempel slik (ny tekst i kursiv): "Samarbeidsavtalen bør også gjelde for private og ideelle aktører, herunder avtalespesialister, som utfører oppgaver på vegne av kommuner og helseforetak." Dette forutsetter samtidig at avtalespesialistene involveres i utarbeidelsen. Avtalespesialistene har allerede samarbeidsavtaler med helseforetakene, noe som er nedfelt i rammeavtalen mellom Legeforeningen og RHF. Det er naturlig at denne samarbeidsdimensjonen ses i sammenheng med grenseflaten mot kommunene.

Krav til samarbeidsavtalenes innhold
Legeforeningen mener det bør fremkomme av veilederen at fagpersonell bør involveres i utarbeidelsen av samarbeidsavtalene, se mer om dette under Metode og prosess nedenfor. Kommuner og helseforetak bør særlig invitere legene til dialog om følgende punkter i helse- og
omsorgstjenesteloven § 6-2:

1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre,

2. retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester,

3. retningslinjer for innleggelse i sykehus,

5. retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon, og

11. omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden

Når det gjelder punkt 1 mener Legeforeningen at det bør fremkomme av veilederen at det må gjøres særskilte avtaler i helsefellesskapene dersom sykehusene ønsker å overføre oppgaver til fastlegene, eller kommuner/fastleger ønsker å overføre oppgaver til helseforetakene. Vi foreslår også at veilederen anbefaler at alle helsefellesskap utarbeider retningslinjer om samarbeid og oppgavedeling mellom fastleger og helseforetak, med avtalt saksgang for prosess ved endring av oppgavedeling. Her kan veilederen vise til modellen fra Nord-Trøndelag, som er et eksempel til etterfølgelse, se: Retningslinjer om samarbeid og oppgavedeling mellom fastleger og Helse Nord-Trøndelag HF

Når det gjelder punkt 5 om utskrivingsklare pasienter mener Legeforeningen at veiledningen er for overfladisk. Håndtering av ansvarsforhold knyttet til utskrivningsklare pasienter er kilde til mye konflikt mellom tjenestenivåene, til tross for det regelverket som finnes. Det bør veiledes mer utfyllende om hvordan dette kan håndteres i praksis. Legeforeningen mener også at myndighetene
på dette punktet bør vurdere om dagens regelverk fungerer etter hensikten.

Det er i dag uavklart hvem som har arbeidsgiveransvar og ansvar for å honorere fastlegene når de ledsager pasienter i ambulanse. Under veiledningen til § 6-2 punkt 11 bør det derfor fremgå at dette er forhold som partene bør avklare i forbindelse med inngåelsen av samarbeidsavtalen. Veiledningen til punkt 11 bør også peke på at partene i beredskapsplanene bør planlegge for regelmessig trening i
samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden, jf. akuttmedisinforskriften § 4 annet ledd.

Våre medlemmer erfarer også at beredskapsplanene, jf. punkt 11, i varierende grad er omforent mellom kommuner og sykehus. Dette fører til at det er mye arbeid som blir utført dobbelt.

Veilederen kan derfor med fordel fremheve i sterkere grad at disse planene skal være omforente, og at det er viktig at dette gjøres kjent for de relevante aktørene.

Legeforeningen synes det er positivt at det er tatt inn veiledning om de to nye punktene i lovens § 6-2 nr. 12 og 13. Dette gjelder særlig punkt 13 om samarbeid om ytelse av helse- og omsorgstjenester til barn og unge. Barn og unge som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåer er en gruppe med spesielle utfordringer knyttet til samhandling. I tillegg til helsetjenester er barnehager og skoler ofte
tungt involvert i tilrettelegging knyttet til barnets/ungdommens helseutfordringer, og kan i noen tilfeller være vel så viktige samarbeidspartnere som helsetjenesten. Utkastet viser i veilederen til Veileder for samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier for mer informasjon om samarbeid mellom ulike etater. Legeforeningen mener viktigheten av samarbeid med andre etater enn helsetjenesten bør få mer omtale i veilederen.

Veilederen nevner med rette overgangen fra barneavdeling til voksenavdeling som en særlig sårbar fase. Legeforeningen foreslår at veilederen på dette punktet viser til kapittelet "Overganger ungdom" i Barnelegeforeningens veileder. Denne brukes både av helseforetakene, avtalespesialister og mange allmennleger.

Metode og prosess
Legeforeningen anerkjenner at veilederen først og fremst retter seg til ledere i kommuner og helseforetak som er ansvarlig for utforming og inngåelse av samarbeidsavtaler. Samtidig presiserer direktoratet viktigheten av at fagpersonell som yter helse- og omsorgstjenester får innsikt i bakgrunn og innhold i samarbeidsavtalene, slik at de kan bidra til god samhandling både på system- og individnivå. Legeforeningen mener at dette best oppnås gjennom at kommunene og helseforetakene i større grad involverer fagpersonell i utformingen av samarbeidsavtalene enn det som nå fremkommer av veilederen. Vi ber derfor om at veilederen tydeliggjør at kommunene og
helseforetakene må involvere fagpersonell, herunder fastlegene og avtalespesialistene, i arbeidet med samarbeidsavtalene.

Våre medlemmer erfarer også at det mangler mye på å gjøre innholdet i samarbeidsavtalene kjent for virksomhetene og ned til det enkelte helsepersonell. Veilederen bør tydeliggjøre dette behovet.

Legeforeningen vil for øvrig bemerke at vi mener det er en svakhet i arbeidet med veilederen at den eksterne arbeidsgruppen ikke har med noen leger som jobber klinisk i sin hovedstilling, verken fra primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten.

Med hilsen
Den norske legeforening

Siri Skumlien
Generalsekretær

Lars Duvaland
avdelingsdirektør/advokat

Monica Auberg
spesialrådgiver