Prop 91 L 2010- 2011 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm

Overordnet om lovforslaget

Legeforeningen støtter forslag om å utvikle kommune- og helsetjenesten og ser behovet for harmonisering av lovgivningen. Legeforeningen støtter også mange av de mål som er satt i utviklingsarbeidet. Etter Legeforeningens oppfatning er det grunn til å reise spørsmål ved om virkemidlene som er foreslått treffer i forhold til disse målene.

Vi etterlyser grundigere utredning og opplegg for evaluering av de virkemidler som nå er planlagt. Som eksempel nevner vi at i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen ble det satset på pilotering og etterfølgende evalueringer som grunnlag for den nasjonale gjennomføringen.

Med unntak for fastlegeordningen er det allerede i dagens situasjon en utfordring at kommunenes ansvar for å tilby befolkningen helse- og omsorgstjenester er skjønnsmessig, og de reelle muligheter for overprøving i realiteten begrensede. Kommunene bør ha frihet med hensyn til hvordan tilbudet skal organiseres, men det må stilles nasjonale krav til innhold, personell kompetanse, omfang og kvalitet. Det er behov for større likhet i tilbudet nasjonalt – ikke mindre.

Fastlegeordningen

Etter Legeforeningens vurdering bør fastlegeordningen videreutvikles på en rekke områder. De viktigste utfordringene i dagens fastlegeordning er etter vår oppfatning:

1. Fastlegeordningen styres gjennom et trepartssamarbeid. Dette gir eierskap, engasjement og forpliktelse.
2. Kommunikasjons- og samarbeidsarenaer mellom leger og kommuner bør styrkes. Dette gjøres best gjennom utvikling av avtaleverk og finansieringsordninger.
3. Folketrygdlovens finansieringsgrunnlag bør moderniseres i forbindelse med samhandlingsreformen. Det må være tillatt for fastlegen å drive forebygging.
4. Fjerning av dagens hindringer for finansiering av sykebesøk og oppsøkende virksomhet bør være et første valg. Dette er ikke sett eller vurdert i forbindelse med samhandlingsreformen.
5. Fastlegeordningen har virket 10 år uten at det er foretatt en gjennomgang av befolkningens og myndighetenes forventninger til nye oppgaver og tilgjengelighet. En slik gjennomgang må foretas og antall fastleger må dimensjoneres i forhold til disse forventningene.
6. Fastlegen bør ha rett til å henvise til innleggelse på kommunal institusjon.

Fastlegen er et fast og forutsigbart ledd i behandlingskjeden. Ordningen er laget for å være robust mot lokale variasjoner, men er fleksibel ved forutsetningen om at tett samarbeid/samhandling mellom partene skal ivareta behovet for å løse behov – også nye behov. Legeforeningen mener den høye graden av brukertilfredshet henger sammen med nettopp dette. Fastlegeordningen er skjermet mot lokale variasjoner i styring av ressursene.

Behov for økt kommunal styring er gjennomgangstema i denne proposisjonen og i Stortingsmeldingen om helse- og omsorgsplan. Legeforeningen mener dette må nyanseres utfra hva som er de faktiske utfordringer i dag og hvilke virkemidler som virker for å nå målene. Fastlegeordningen har et ideologisk og styringsmessig grunnlag i det trepartssamarbeid den er tuftet på. Den tok utgangspunkt i de erfaringer man hadde med allmennlegetjenesten i kommunene og det var et klart mål at fastlegeordningen skulle være en nasjonal ordning, med styring gjennom et sentralt trepartssamarbeid. Dette samarbeidet mellom ansvarlig myndighet, bestiller (kommunene) og utfører (fastlegene) har vært avgjørende for gjennomføringen av og suksessen med ordningen. Avtalesamarbeidet gir eierforhold, ansvar og engasjement for partene.

Manglende incentiver for samarbeid

Sykehjem og legevaktjenesten er blant de kommunale helsetjenester hvor det over tid har vist seg å være behov for særskilte tiltak for å heve kvalitet og styrke rekruttering. Dette er også tjenester hvor det er identifisert behov for større enheter som overskrider dagens kommunegrenser for å kunne ivareta rekruttering, kompetanseutvikling og andre fysiske og organisatoriske rammebetingelser. Felles for de nevnte tjenester er at de er helt avgjørende for at samhandlingen i helsetjenesten skal styrkes.

Lovforslagene inneholder en mulighet til å pålegge interkommunalt samarbeide, jf § 6-6. Denne bestemmelsen bærer preg av å være en sikkerhetsventil som sannsynligvis vil bli benyttet svært sjelden. Det er behov for både reguleringer i lov og forskrift, samt positive insentiver for samarbeid på tvers av kommunegrensene, i langt større grad enn det forslagene legger opp til.

I dag finnes det incentiver som trekker i motsetning retning, og dermed begrunner at enkelte kommuner ikke arbeider for å oppnå større organisatoriske enheter, alternativt at større kommuner kan bidra med tjenestetilbud overfor mindre kommuner. Finansieringen bør bidra til at det er ”lønnsomt” for kommunene å samarbeide og å skape gode helsetjenestetilbud til efolkningen.

Meldeordninger

Legeforeningen mener forslagene til regulering av meldeordning i spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-3 og 3-3 a har fått en svært uheldig utforming og ikke er egnet til å styrke pasientsikkerheten.

Det vil skape mye forvirring at det er laget en ny meldeordning til tilsynet. Denne er basert på egne kriterer, selv om det i begge meldeordninger kun er de mer alvorlige hendelsene som skal meldes. Meldingene skal gå til tilsynet sentralt og ikke Helsetilsynet i fylkene. Det er kun oppstått dødsfall eller betydelig skade som skal meldes – ikke nestenuhell. Samlet sett svekker forslagene i betydelig grad den reelle muligheten for systemoppfølgning og lokal dialog mellom Helsetilsynet i fylkene overfor de virksomheter de fører tilsyn med.

Koordinator

Regjeringen opprettholder forslaget om å fjerne ordningen med pasientansvarlig lege, og erstatte denne med en rett til koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige spesialisthelsetjenester. Legeforeningen var kritiske til dette forslaget i høringsrunden, og mente det var behov for en grundigere gjennomgang av kriteriene. Nå foreslår departementet at det bør være lege som ivaretar den nye koordinatorfunksjonen. Dette innebærer en styrking av den nye ordningen. Dersom dette følges opp lokalt kan det muliggjøre at den lege som er ansvarlig for oppfølgning av pasienten ivaretar en slik koordinerende funksjon.