Innledning
Hodepinesykdommer er en av de hyppigste årsakene til funksjonsnedsettelse, og migrene som er den vanligste årsaken til at pasienter oppsøker lege på grunn av hodepine. Medikamentene CGRP hemmere anses som noen av flere viktige nyvinninger for å hjelpe denne pasientgruppen, som ofte har invalidiserende sykdom med høyt sykefravær og betydelig tap av livskvalitet.
Legeforeningen er prinsipielt bekymret for en utvikling mot mer myndighetsstyring og regulering av klinisk virksomhet og beslutninger på individnivå. Denne saken er et eksempel på nettopp dette, og det er positivt at representantene Lie, Nguyen Berg og Hussein løfter denne problematikken i sitt forslag.
Legeforeningen støtter kravet om at den enkelte legespesialist må ta stilling til om det bør innføres behandlingsstopp eller ikke i samråd med pasienten og med faglig begrunnelse.
Legeforeningens vurdering av forslaget
Tydeliggjøring/presisering av refusjonsvilkårene for behandling med CGRP-hemmere over ordningen individuell stønad på blåresept blir begrunnet med at man vil sikre at pasienter med tilstrekkelig nytte av behandlingen fortsatt får stønad. Med andre ord er målsetningen å sile ut de pasienter som ikke oppfyller fastsatte krav for behov/nytte av behandlingen.
Bakgrunnen var at tilleggsrammen som Stortinget bevilget ikke var tilstrekkelig, da Folketrygdens utgifter lå an til å overstige Legemiddelverkets fullmaktsgrense for opptak i blåreseptordningen. Årsaken var at flere pasienter enn beregnet behandles med CGRP-hemmere. Som et kostnadsminimerende tiltak ble det innført reviderte vilkår der den enkelte pasient, via sin lege, individuelt må dokumentere behov/effekt . Et av fire tiltak var å innføre behandlingspause på 3 mnd. etter 1,5 års behandling og hvert tredje år deretter. Særlig innføringen av behandlingsstopp, innebærer en innstramming og detaljstyring av legers utøvelse av klinisk skjønn basert på pasientens individuelle behov.
Norsk nevrologisk forening har uttalt seg negativt til denne type detaljert inngripen og styring av de kliniske beslutningene, også fordi fagmiljøene ikke har vært involvert grundig nok før de endrede vilkårene trådte i kraft. Riktignok fikk fagmiljøene gjennomslag i etterkant for at legen gis mulighet for å avbryte behandlingspausen dersom pasienten får en vesentlig forverring før den medikamentfrie perioden på 12 uker er gjennomført. Likevel er Legeforeningen enig i at de reviderte vilkårene kan påføre pasienter vesentlig belastning.
Legeforeningen er bekymret for at økonomiske hensyn her trumfer faglige hensyn. Hvilke pasienter som bør teste ut en medikamentfri periode må baseres på en medisinsk-faglig vurdering som gjøres av pasientansvarlig lege, og ikke være en "automatisert ordning" påtvunget alle pasienter på CGRP-behandling.
Migrenepasienter er en heterogen gruppe. Ikke alle pasienter som settes på CGRP-behandling har nytte av den. Andre pasienter kan bli tilnærmet helt bra etter å ha brukt CGRP-hemmere over en periode.
Påtvunget medikamentstopp representerer nok en reguleringsmekanisme som snevrer inn klinikernes handlingsrom Denne kommer på toppen av øvrige innstramminger som for eksempel økt krav til dokumentasjon, innstramninger i legereservasjon mot bytte (forslag om søknadsbasert ordning) og overføring av finansiering. Innføring av et anbudssystem for denne og andre lignende metoder vil også kunne føre til ytterligere innstramning. Legeforeningen er på generelt grunnlag kritisk til at klinikernes handlingsrom reduseres til et nivå der det i liten grad blir mulig å gi pasienter behandling tilpasset den enkelte. Dette går ut over pasientene.
Legeforeningen mener hodepinebehandling, så langt som mulig, bør foregå utenfor sykehus. Behandlingsansvarlig lege bør tillegges myndighet til å avgjøre om behandlingsstopp skal skje. Konsekvensen av kravet om behandlingspause blir at vurderingene flyttes fra primær- og over i spesialisthelsetjenesten siden det er nevrologispesialister som må gjøre de faglige vurderingene av behandlingspausene. Dette kan føre til kapasitetsutfordringer i spesialisthelsetjenesten. Videre vil fastleger oppleve et økt trykk fra pasienter som i pausen fra CGRP-hemmere har behov for å takle hodepineanfall. Der pasientene trenger sykmelding mens behandlingspausen pågår vil også arbeidsgiver rammes.
Avslutningsvis vil Legeforeningen vise at foreliggende regelverk gjelder for vedtak som er fattet etter 1. april 2022. Dette innebærer at behandlingspause kun skal gjennomføres for pasienter satt på CGRP-behandling etter denne dato, og først etter 18 måneders behandling, dvs. fra 1. oktober 2023. Vi er informert om at behandlingspause er iverksatt for en del pasienter allerede, inkl. pasienter som har startet opp CGRP-behandling før bestemmelsene ble iverksatt. Det er viktig at det sendes ut korrekt informasjon om kriterier og tidspunkt for iverksettelse til leger og publikum. Gjennomføring av behandlingspause med oppstart tidligst 1. oktober 2023 gir helsemyndighetene tilstrekkelig tid til å gjøre endringer i refusjonsvilkårene for CGRP-hemmere, som her foreslått av Legeforeningen.
Oppsummering
Legeforeningen støtter at gjeldende refusjonsvilkår justeres slik at det ikke er et generelt krav om behandlingspause, men at det er den enkelte fastlege/legespesialist i samråd med pasienten som avgjør om og når det er på sin plass å forsøke en medikamentfri periode. Betydningen av klinisk skjønnsutøvelse og faglig handlingsrom er helt avgjørende for pasientsikkerhet og kvalitet i pasientbehandlingen.
Når nødvendig rom for klinisk skjønn gis, vil klinikere kunne bidra til at CGRP-medikamenter gis til dem som virkelig har nytte av behandlingen. Dette er i tråd med helsetjenestens målsetting.