Kollektivavtalen med HELFO
I folketrygdlovens kapittel 5 er det gitt en rett for befolkningen til økonomisk refusjon ved behov for legehjelp. Gjennom avtaler om direkteoppgjør mellom legen og HELFO utbetales refusjoner direkte til legen etter avtale med HELFO. Legeforeningen og HELFO har inngått en avtale om regulering av direkteoppgjørsordningen ("Kollektivavtalen"). Formålet med avtalen er å bidra til oversiktlige og forutsigbare forhold og regulerer de praktiske forhold knyttet til ordningen, herunder sanksjoner ved feil bruk av takster.
Du finner Kollektivavtalen her.
Ansvar for tilbakebetalingskrav fra HELFO når hjemmelshaver har jobbet samtidig med vikar
Legeforeningen har erfart at hjemmelsinnehavere noen ganger har jobbet samtidig med vikaren. Bruk av vikar forutsetter vanligvis at vikaren trer i stedet for hjemmelsinnehaveren.
I de tilfeller hvor hjemmelsinnehaveren også selv arbeider i vikarperioden oppstår det refusjonskrav mot trygden både fra hjemmelsinnehaver og fra vikaren.
I henhold til § 6 i forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter av 18. juni 1998 nr. 590 overføres retten til trygderefusjon til vikaren i den periode vikaravtalen løper. Forskriften forutsetter at det kun kan ytes trygderefusjon til én lege for den enkelte hjemmel.
I flere tilfeller har trygden feilaktig utbetalt trygderefusjon både til vikar og til hjemmelshaver som har arbeidet i samme periode. Det oppstår da krav om tilbakebetaling fra trygden, og dette reiser spørsmål om tilbakebetalingskrav skal fremsettes mot hjemmelsinnehaver eller vikar.
HELFO har konkludert med at hjemmelshaver er rett adressat for tilbakebetalingskrav i tilfeller hvor det er ytet refusjon både til hjemmelsinnehaver og vikar. Legeforeningen støtter at dette må være hovedregelen.
Det blir lagt vekt på at vikarordningen forutsetter at vikaren skal arbeide istedenfor hjemmelshaver, således at det er hjemmelshaver som ved å arbeide parallelt med vikaren bryter forutsetningen og må bære risikoen for dette. Hjemmelshaver kan videre tenkes å arbeide uten at vikaren kjenner til det. Det fremstår da særlig urimelig at vikaren skal være ansvarlig for tilbakebetalingskravet, og fratas refusjonsretten som er ment overført til ham i henhold til forskriften.
Dersom hjemmelshaver og vikar har praktisert samtidig som følge av at vikaren har praktisert på andre tidspunkter enn det hjemmelshaver og vikar har avtalt skal imidlertid tilbakebetalingskravet rettes mot vikaren, og ikke mot hjemmelshaver.
Foreldelse av refusjonskrav
Legers refusjonskrav mot trygden foreldes seks måneder etter at kravet oppstod. Regelen innebærer at legen ikke har krav på trygderefusjon for krav som fremsettes etter fristens utløp.
I henhold til folketrygdloven § 22-2 har leger krav på direkte oppgjør fra trygden for behandling til pasienter som trygden er stønadspliktig for. Ved direkte oppgjør blir således trygderefusjonen utbetalt direkte til legen, og pasientens betalingsplikt blir tilsvarende redusert.
Folketrygdloven § 22-14 (3) oppstiller en spesialregel for foreldelse av krav som leger har på trygden i henhold til bestemmelsen om direkte oppgjør i § 22-2. Denne bestemmelsen går foran bestemmelsene i foreldelsesloven.
Det følger av folketrygdloven § 22-14 (3) at "en fordring som en behandler, en forhandler eller andre har mot trygden på grunnlag av direkte oppgjør, se § 22-2, foreldes seks måneder etter at fordringen oppstod".
Regelen innebærer at trygden ikke har plikt til å ta refusjonskrav som fremsettes etter fristens utløp til følge. Legen vil ikke ha krav på å få dekket det tap som oppstår ved at trygden ikke yter refusjon.
I punkt 4-2 i Kollektivavtalen mellom Den norske lægeforening og Rikstrygdeverket om direkte oppgjør for utgifter til legehjelp er det inntatt en henvisning til foreldelsesregelen i folketrygdloven § 22-14 (3). I henhold til Kollektivavtalens punkt 4-2 regnes foreldelsesfristen på seks måneders fristen fra fordringen oppstod fra utgangen av den måneden hvor behandlingen fant sted.
Ved oppstart av legepraksis er det også viktig å være oppmerksom på at det gjelder en fristregel for krav om direkte oppgjør fra trygden etter Kollektivavtalens punkt 1.3:
"For at en lege skal kunne kreve oppgjør etter denne avtalen, må vedkommende dokumentere i) nødvendig autorisasjon/lisens for legevirksomhet, herunder sin eventuelle spesialiststatus, ii) rett til å praktisere for trygdens regning og iii) medlemskap av Den norske legeforening.
Legen har ikke krav på oppgjør for konsultasjon eller sykebesøk som har funnet sted tidligere enn fire uker før slik dokumentasjon er fremlagt".