Informasjon og samtykke

Helsepersonell er pålagt et særlig ansvar for å gi informasjon til pasienter, og til en viss grad pårørende, som en sentral del av de tjenestene de yter. God informasjon er en forutsetning for at pasienter skal få nødvendig innsikt i egen helsetilstand og kunne ivareta egne interesser.

"Den som yter helsehjelp", er pålagt å gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Formålet er å sikre at pasient eller bruker og pårørende får den informasjon som er nødvendig for å kunne samtykke og medvirke til tjenesten.

Det kan for eksempel være legen som utfører operasjonen eller sykepleieren som gir pleien. Det helsepersonell som er i kontakt med pasienten, vil alltid ha en alminnelig plikt til å gi informasjon og besvare spørsmål. Dette vil blant annet si å besvare spørsmål innenfor sitt kompetanseområde og henvise videre til kompetent helsepersonell ved behov.

I helseinstitusjon skal det utpekes en person som skal gi informasjon. Det er opp til den enkelte helseinstitusjon å utarbeide egne rutiner eller retningslinjer for hvordan informasjonsplikten skal overholdes. Det vil dermed være arbeidsgiver (den systemansvarlige) som har ansvaret for å sikre informasjonsrutiner i helseinstitusjoner.

Utgangspunkt er at pasienter har rett til den informasjonen som er nødvendig for innsikt i egen helsetilstand og for å kunne ivareta egne interesser ved å gi tillatelse til behandling, ved å medvirke i behandlingen eller ved å velge bort et behandlingstilbud.

Kvalitetskravene som stilles skal tilfredsstille kravet om informert samtykke, og kravet til forsvarlig behandling i helsepersonelloven § 4.

Bestemmelsen gjelder også rett til informasjon fra apotek om legemidler og om bruken av dem. Informasjonskravet må tilpasses situasjonen og pasientens forutsetninger. 

Videre skal pasienten ha informasjon om påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4.

Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal pasienten eller brukeren også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen.

Dersom det etter at behandlingen er avsluttet, oppdages at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade som følge av helsehjelpen, skal pasienten om mulig informeres om dette.

Helsedirektoratet har i samarbeid med Statens helsetilsyn laget en veileder som angir nærmere hva som ligger i informasjonsplikten. Den gir veiledning i når, hvordan og hvilken informasjon som skal gis ved skade eller alvorlige komplikasjoner.  Veileder IS-2213 Pasienters, brukeres og nærmeste pårørendes rett til informasjon ved skade eller alvorlige komplikasjoner.

Informasjonen må tilpasses mottakers individuelle forutsetninger, inngrepets art og konsekvenser og omstendighetene for øvrig. Informasjonsansvaret innebærer ikke en plikt til automatisk utlevering av all informasjon så snart den foreligger. Legen må vurdere og ta hensyn til når informasjonen bør gis og hvordan den skal presenteres for pasienten.

Formidlingen av informasjon må baseres på et samspill mellom helsepersonell og pasient, slik at helsepersonell kan gi pasienten nødvendig innsikt i egen helsetilstand og i helsehjelpen uten at pasienten påføres unødvendige belastninger. Helsepersonellet har dermed et ansvar for å tilpasse informasjonen etter pasientens forutsetninger. Helsepersonellet må også ta hensyn til pasientens uttrykte ønsker eller signaler om ikke å få all informasjon, eventuelt om å få informasjonen over et lengre tidsforløp.

Helsepersonellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. Det kan være nødvendig å bruke tolk for å oppfylle informasjonsplikten, se direktoratets veiledere om kommunikasjon via tolk. 

Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal.

Pasienten har krav på informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, det vil si den behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse som tilbys eller ytes.  Informasjonen skal oppfylle kravet om informert samtykke, og kravet til forsvarlig behandling i helsepersonelloven § 4.

Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov, som f.eks. informasjonsplikt ved allmennfarlige smittsomme sykdommer i smittevernloven § 2-1.

Forsvarlighetskravet og kravet til informert samtykke vil ofte medføre at helsehjelp ikke kan gis om pasienten ikke vil ha nødvendig informasjon. Pasient må informeres om betydningen dette kan få for videre helsehjelp.

Du kan bare unnlate å gi informasjon til pasienten dersom det enten er: 

• påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv, eller
• det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær

Det skal mye til å unnlate å gi informasjon ut fra disse nødrettsbetraktningene. Det må være en reell fare for konsekvenser av et visst omfang. Begrunnelsen for at informasjon ikke gis, skal nedtegnes i journalen.

Utgangspunktet er at nærmeste pårørende skal ha "informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes" dersom pasienten samtykker til det. Pasienten kan da bestemme at bare visse opplysninger skal gis. Uavhengig av samtykke har nærmeste pårørende rett til å få informasjon dersom "forholdene tilsier et".  Dette vil være situasjoner hvor pasienten er bevisstløs e.l. og derfor ikke kan samtykke. Det legges til grunn at pasienten ville ha ønsket at nødvendig informasjon ble formidlet til nærmeste pårørende. Desto mer alvorlig pasientens tilstand er, desto mer kreves av helsepersonellet for å informere pårørende.

Helserettslig myndighetsalder er 16 år. Hovedregelen er at når pasienten er under 16 år har både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvar rett til å få informasjon. Opplysningene skal gis i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar og i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling.  Retten til informasjon følger foreldreansvaret.

Etter barnelova § 47 har også den av foreldrene som ikke har foreldreansvaret rett til å få visse opplysninger om barnet, herunder opplysning fra helsetjenesten. Dette gjelder opplysninger som ikke på andre grunnlag er undergitt taushetsplikt. Informasjonsplikten inntrer på anmodning i det enkelte tilfellet.

Dersom en pasient som er mellom 12 og 16 ikke ønsker at foreldre eller andre med foreldreansvar skal ha informasjon, og oppgir grunner som helsepersonellet mener bør respekteres, skal slik informasjon ikke gis. Det kan være flere årsaker til at foreldrene ikke bør informeres om barnets kontakt med helsetjenesten, både rent personlige (for eksempel mishandlingssaker) og ulike overbevisningsgrunner. Et viktig hensyn bak bestemmelsen er å sikre at barn og unge oppsøker helsetjenesten, for eksempel helsesøster på skolen, når de har behov for det uten frykt for at foreldrene skal kobles inn. Eksempler på grunner som bør respekteres kan være prevensjonsveiledning, råd om svangerskapsavbrudd eller lettere psykiske problemer på grunn av mobbing.

Uavhengig av pasientens eller brukerens alder, skal informasjon ikke gis til foreldrene eller andre som har foreldreansvaret, dersom tungtveiende hensyn til pasienten eller brukeren taler mot det. Dette kan for eksempel være en alvorlig omsorgssviktsituasjon eller annen situasjon med alvorlig uro eller belastning, for eksempel knyttet til kjønnsidentitet, seksualitet eller psykososiale forhold. Helsepersonell har en selvstendig plikt til å ta stilling til om det foreligger tungtveiende hensyn til barnet som gjør at foreldrene eller andre som har foreldreansvaret ikke skal informeres. Situasjonen må i tillegg være av en slik karakter at personellet vurderer det som best for pasienten eller brukeren at informasjonen ikke blir videreformidlet til foreldre eller andre som har foreldreansvaret. Det er vurderingen av hva som vil være til beste for barnet som skal være avgjørende. 

Vær oppmerksom på at opplysningsplikt til barnevernet og/eller nødetater kan foreligge.

Etter hovedregelen har helsepersonell taushetsplikt overfor pårørende til pasienter og brukere som er over 16 år. For å unngå motstrid mellom denne regelen og pliktene knyttet til foreldreansvaret etter barneloven, er det gjort unntak for informasjon som er nødvendig for å ivareta foreldreansvaret til pasienten fyller 18 år. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, er avgrenset til informasjon som er nødvendig for at foreldre eller andre som har foreldreansvaret skal kunne sikre foreldreomsorgen. Forhold som kan omfattes av unntaket kan for eksempel være opplysninger om selvmordsfare, hvor pasienten befinner seg og innleggelse på sykehus på grunn av livstruende tilstander.

Helsepersonell kan ikke unnlate å informere foreldrene eller andre med foreldreansvaret om alvorlige psykiske lidelser. Dette gjelder særlig ved fare for selvskading eller redusert utvikling, omgang med ulovlige rusmidler eller større fysiske skader på grunn av kriminelle handlinger. Det kan være grunn til å journalføre at slik informasjon er gitt.

Reglene om andres rett til informasjon gjelder tilsvarende for innsyn i journal.

Helsehjelp kan som hovedregel bare gis med pasientens samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

Krave til informert samtykke gjelder for alle former for helsehjelp, og det må være unntak i lov for å yte helsehjelp uten pasientens samtykke. Det er gitt unntak for å kunne  yte øyeblikkelig hjelp  på gitte vilkår, og for å kunne gi helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse.

For at et samtykke skal være gyldig må:

• Pasienten som hovedregel være helserettslig myndig, dvs. ha fylt 16 år, og
• ha fått nødvendig informasjon om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen, og forstå hva samtykket omfatter, og
• samtykket må være fullt ut frivillig

Samtykke er bare gyldig hvis pasienten har fått tilstrekkelig informasjon om formål, metoder, ventede fordeler og mulige farer i forbindelse med helsehjelpen. Samtykket kan være uttalt, skriftlig eller komme til uttrykk ved pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig, for eksempel at pasienten svelger kontrastmiddel for å ta røntgen.

Jo mer inngripende tiltaket er, desto strengere er kravet til sannsynlighet for at pasienten rent faktisk er tilstrekkelig informert og samtykker. Dersom undersøkelsene er spesielt smertefulle eller kan medføre en risiko for pasienten, må helsepersonell forsikre seg om at samtykket også dekker denne situasjonen. For å sikre at pasienten faktisk har fått tilstrekkelig informasjon og har overveid følgene av helsehjelpen, bør det vurderes om det i konkrete situasjoner skal stilles krav om skriftlighet. Et krav om skriftlig samtykke kan i større grad etterprøves og tydeliggjør at pasienten virkelig gir et samtykke. Et skriftlighetskrav kan også føre til at pasienten tenker seg grundigere om og vil på den måten øke kvaliteten på samtykket.

Pasienten kan når som helst trekke tilbake samtykke til behandling.  Helsepersonellet plikter da å gi nødvendig informasjon om følgene av at samtykket trekkes, og at behandlingen dermed må avsluttes. 

Rett til å samtykke til helsehjelp har:

• personer over 18 år, med mindre annet følger av § 4-7 (pasienter fratatt rettslig handleevne)eller annen særlig lovbestemmelse, som f.eks. steriliseringsloven § 2
• personer mellom 16 og 18 år, med mindre annet følger av særlig lovbestemmelse eller av tiltakets art. Eksempel på dette er deltakelse i forskningsprosjekter eller eksperimentell behandling, smertefull eller risikofylt behandling og behandling som er irreversibel, herunder plastisk kirurgi. Helse- og omsorgsdepartementet har i rundskriv I-8/2003 Kosmetisk kirurgi – fortolkning av relevant regelverk lagt til grunn en 18 årsgrense for å kunne samtykke til plastisk kirurgi.
• I situasjoner hvor en pasient under 16 år, av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldre informeres og dermed heller ikke involveres vil vedkommende selv ha samtykkekompetansen. Når foreldre ikke får informasjon om helsehjelpen vil de ikke ha forutsetning for å samtykke til helsehjelpen.

Samtykkekompetanse kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient – og brukerrettighetsloven § 4-3

Det er "den som yter helsehjelp" som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5.

Det er helsepersonellet med ansvar for behandlingen som treffer avgjørelse om manglende samtykkekompetanse. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.

Unntaket er strengt, og det er vanskelig å vurdere samtykkekompetanse. Helselovgivningen gir noen føringer, men det gis rom for helsepersonells fagetiske standarder, vurderinger og skjønn.

Det er utarbeidet flere veiledere for å vurdere samtykkekompetanse, som blant annet er utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Veilederne fokuserer som regel på følgende fire områder:

- evnen til å uttrykke et valg

- evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp

- evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene

- evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene

Se også Helsedirektoratets Rundskriv - pasient og brukerrettighetsloven s. 83 flg.

Det er den eller de med foreldreansvaret som kan samtykke til helsehjelp. Hovedregelen er at begge foreldre (med foreldreansvar) skal samtykke

Avgjørelser om helsehjelp faller inn under foreldreansvaret i barneloven § 30, slik at foreldre som ikke har foreldreansvar som hovedregel heller ikke har myndighet til å samtykke på vegne av barnet. Foreldre som har felles foreldreansvar må ta avgjørelser om helsehjelp i fellesskap, og må derfor begge samtykke på vegne av barnet. Dette gjelder selv om foreldrene ikke bor sammen. Dersom en av foreldrene nekter, vil det ikke foreligge noe gyldig samtykke.

Unntak:

• Det er tilstrekkelig at en av foreldrene samtykker til helsehjelp som er del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet, for eksempel behandling av øreverk, halsbetennelse, influensa, skrubbsår, alminnelige, dagligdagse, ukompliserte og at det erfaringsmessig ikke oppstår uenighet om nødvendigheten av å oppsøke helsetjenesten i disse situasjonene.
• Vaksinasjon som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet regnes som del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Det er dermed tilstrekkelig at den ene av foreldrene eller andre som har foreldreansvaret samtykker til vaksinasjonen. For vaksiner utenfor barnevaksinasjonsprogrammet må begge foreldre samtykke, men mindre kvalifisert helsepersonell mener at vaksinen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade.
• Dersom foreldrene er uenige eller det ikke er mulig å få kontakt med begge, og kvalifisert helsepersonell mener helsehjelpen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade, er det tilstrekkelig at en forelder samtykker. Begge foreldre skal så langt det er mulig få legge frem sine synspunkter. Det kreves en viss aktivitet fra helsepersonellet, men ikke omfattende undersøkelser. En telefon, e-post e.l. er normal tilstrekkelig. Hvor mye arbeid man skal legge i å få kontakt må vurderes konkret, og det må sees hen til hvor mye helsehjelpen haster.

 Den av foreldrene som ikke får medhold hos helsepersonellet, kan klage avgjørelsen inn for Fylkesmannen etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7.

• I situasjoner hvor en pasient under 16 år, av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldre informeres og dermed heller ikke involveres vil vedkommende selv ha samtykkekompetansen. Når foreldre ikke får informasjon om helsehjelpen vil de ikke ha forutsetning for å samtykke til helsehjelpen

For pasienter mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse ligger samtykkekompetansen hos foreldrene, og følger foreldreansvaret.

Dette gjelder ikke om pasienten motsetter seg, da kan nødvendig helsehjelp bare ytes med hjemmel i pasient og brukerrettighetsloven kap 4A, eller psykisk helsevernlov.

 Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker kan vedta behandlingstiltak uten samtykke, jf. barnevernloven §§ 4-10 og 4-11. Disse bestemmelsene retter seg imidlertid mot foreldrenes manglende samtykke.

Hovedregelen er at helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, og at det må foreligge hjemmel i lov eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten gyldig samtykke.

Hvis pasienten ikke motsetter seg:

• Kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Dette gjelder imidlertid bare dersom det kan antas at pasienten ville gitt sitt samtykke om vedkommende hadde vært samtykkekompetent.

At tiltaket er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet betyr at operative inngrep ikke kan foretas, med mindre det følger av nødrettslige prinsipper eller at inngrepet er helt bagatellmessig. Som eksempel kan nevnes fjerning av fotvorter som hemmer gangen. Helsepersonellet kan heller ikke, med hjemmel i et antatt samtykke, gi pasienten medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger.

• Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger.

Når pasienten motsetter seg må det fattes (kap. 4A) vedtak, som forutsetter at:        

• Tillitsskapende tiltak er forsøkt/åpenbart formålsløst
• Pasienten opprettholder motstand
• Unnlatelse kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og helsehjelpen anses nødvendig
• Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen
• Ut fra helhetsvurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Nødrettsreglene i helsepersonelloven § 7 (øyeblikkelig hjelp) kan hjemle adgang til å gi medisinsk behandling til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg dette.

Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte:

• å motta blod eller blodprodukter
• å avbryte en pågående sultestreik

Dette innebærer at helsepersonell ikke har rett til å gripe inn med tvangsmessig behandling selv om pasienten vil kunne dø som følge av sin beslutning. Helsepersonell kan heller ikke gripe inn etter at pasienten har blitt bevisstløs. Det innebærer også at helsepersonellet skal respektere pasientens selvbestemmelsesrett når det gjelder reservasjon mot å motta blod eller blodprodukter, selv om dette innebærer at pasienten ikke får en optimal behandling og at behandlingen i sin ytterste konsekvens kan medføre at pasienten dør.

Overbevisningen må framstå som et uttrykk for en selvvalgt og rasjonell forestilling, og ikke for eksempel uttrykk for en alvorlig sinnslidelse. Dersom helsepersonell er i tvil om grunnlaget, om pasienten er overbevist eller om pasienten har innsikt i konsekvensen av sin beslutning, så kan behandling gis.

En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.

Pasienten kan beslutte at det ikke skal iverksettes ytterligere behandling, eller at pågående behandling avsluttes. Det kan for eksempel dreie seg om nedtrapping av legemidler, å avstå fra antimikrobiell behandling og ernærings- og væskebehandling, avstå fra teknisk organstøtte eller videre utredning og diagnostikk Pasienten kan motsette seg livsforlengende behandling, ikke pleie og omsorg. Dersom det er besluttet at livsforlengende behandling skal opphøre, skal behandlingen rettes mot pasientens plager og pleiebehov og eventuelt behov for eksistensiell og psykologisk støtte.

Helsepersonell må forsikre seg om at pasienten er over 18 år, og ikke fratatt rettslig handleevne på det personlige området, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen.

Foreldre kan heller ikke på grunn av sin alvorlige overbevisning nekte blodoverføring på vegne av sine barn. I akutte situasjoner er helsepersonelloven § 7 tilstrekkelig hjemmel til å gi helsehjelp når den vurderes om «påtrengende nødvendig».

Bestemmelsene i § 4-9 er ikke ment å endre rettstilstanden når det gjelder foreldrenes manglende rett til å avslutte eller avslå nødvendig helsehjelp til sine barn. Det vil blant annet si at dersom foreldre ikke sørger for at sine barns medisinske behov blir ivaretatt, kan fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker treffe vedtak om medisinsk undersøkelse og behandling, jf. barnevernloven §§ 4-10 og 4-11. Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker kan også treffe vedtak om omsorgsovertakelse dersom foreldre ikke sørger for at barns medisinske behov blir ivaretatt jf. barnevernloven § 4-12