"Den som yter helsehjelp" har ansvar for å dokumentere relevante og nødvendige opplysninger i en journal for den enkelte pasient.
Det innebærer at det er det helsepersonellet som gjør observasjoner eller forestår behandling og oppfølgning osv., som skal føre journalen. En lege vil for eksempel være ansvarlig for journalføring i etterkant av en operasjon for å dokumentere årsaker og forutsetninger for operasjonen, spesielle forholdsregler, hva han/hun har utført under operasjonen og hvordan eventuelle komplikasjoner ble håndtert. Anestesisykepleieren vil være ansvarlig for å journalføre data om hva slags anestesi pasienten har fått, herunder dosering og hvordan pasienten har reagert på dette.
Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
For at journalen skal fungere som et godt og hensiktsmessig arbeidsverktøy, må informasjonen koordineres, særlig der flere helsepersonell skal nedtegne i samme journal. For å hindre store og uoversiktlige journaler, er det bestemt at det for den enkelte journal innen helseinstitusjoner skal utpekes en person som skal ha det overordnede beslutningsansvaret for denne, herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.
Den journalansvarlige skal påse at det opprettes en journal, at journalen er strukturert slik at den fungerer som et arbeidsverktøy og oppbevares på forsvarlig måte. Journalen må gjøres lett tilgjengelig for dem som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om helsehjelp og annen oppfølgning av pasienten. Det er den som har det overordnede ansvaret for journalen som avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i journalen.
Den som yter helsehjelp skal i samsvar med god yrkesskikk nedtegne:
- relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, og
- opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt
Det må alltid foretas en konkret vurdering av hvilke opplysninger som på noe tidspunkt kan ha betydning for pasienten eller pasientbehandlingen. Med «relevante og nødvendige opplysninger» menes opplysninger som må være tilgjengelig for å yte helsehjelp, både i den aktuelle situasjonen og på et eventuelt senere tidspunkt. Journalopplysningene skal også bidra til å dokumentere at man har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet og andre lovpålagte krav.
Journalforskriften utdyper hva journalen skal inneholde, se særlig § 8 .
- Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
- Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
- Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt.
- Nedtegnelsene skal dateres og signeres.
- Det skal opprettes én journal for hver enkelt pasient, og som hovedregel skal det være én samlet journal for pasienten selv om helsehjelp ytes av flere innen en virksomhet.
- Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk.
Anbefalt struktur P-SOAP
P= problem, pasienten presenterte problem ( evt P1, P2 ved flere problemstillinger)
S= sykehistorie, subjektivt (det pasienten forteller)
O= observasjon, objektivt (det legen observerer, funn ved undersøkelse, supplerende us)
A= analyse – legens vurdering, tentativ diagnose, diff diagnoser
P= plan – hva skal skje videre, evt «sikkerhetsnett»