Påmelding Bestilling ACT. Grunnleggende innføring i og bruk av ACT i praksis AVLYST 21-22. okt 2022 Scandic Park Hotel Sandefjord Bestilling Kursavgift Tilvalg deltager Tilvalg ledsager Eventuelle kostnader for overnatting kommer i tillegg. Totalt 1 Personalia Personalia Fornavn og mellomnavn Etternavn Fødselsdato (DD.MM.ÅÅÅÅ) E-post Arbeidssted/firma Mobilnummer (valgfritt) HPR-nummer (for leger) Medlemsnummer (for medlemmer) Lege (kr 4 000,00) Deltakerkategori Neste 2 Postadresse Postadresse Gate og husnummer Valgfritt adressefelt WALES AFGHANISTAN ALASKA ALBANIA ALGERIE ANDORRA ANGOLA ANGUILLA ANTIGUA AND BARBUDA ARGENTINA ARMENIA ARUBA ASCENSION AUSTRALIA ASERBAJDSJAN BAHAMAS BAHRAIN BANGLADESH BARBADOS BELGIA BELIZE BENIN BERMUDA BHUTAN BOLIVIA BOSNIA HERCEGOVINA BOTSWANA BRASIL BRUNEI BULGARIA BURKINA FASO MYANMAR BURUNDI CAICOS-ØYENE CANADA CAYMAN-ØYENE CHILE COLOMBIA COOKØYENE COSTA RICA CUBA DANMARK DIEGO GARCIA DJIBOUTI DOMINIKANSKE REPUBLIKK ECUADOR EGYPT EKVATORIAL-GUINEA EL SALVADOR ELFENBENSKYSTEN ENGLAND ERITREA ESTLAND ETIOPIA FALKLANDSØYENE FIJI FILIPPINENE FINLAND FRANKRIKE FRANSK GUYANA FRANSK POLYNESIA FÆRØYENE GABON GAMBIA GEORGIA GHANA GIBRALTAR GRØNLAND GUADELOUPE GUAM GUATEMALA GUINEA GUINEA-BISSAU GUYANA HAITI HAWAII HELLAS HONDURAS HONG KONG HVITERUSSLAND INDIA INDONESIA IRAK IRAN IRLAND ISLAND ISRAEL ITALIA JAMAICA JAPAN JOMFRUØYENE (GB) JOMFRUØYENE (US) JORDAN JUGOSLAVIA KAMBODSJA KAMERUN KAPP VERDE KASAKHSTAN KENYA KINA KIRGISTAN KIRIBATI KOMORENE KONGO KROATIA KUWAIT KYPROS LAOS LATVIA LEEWARD-ØYENE LESOTHO LIBANON LIBERIA LIBYA LIECHTENSTEIN LITAUEN LUXEMBOURG MACAU MADAGASKAR MAKEDONIA MALAWI MALAYSIA MALDIVENE MALI MALTA MAROKKO MARSHALLØYENE MARTINIQUE MAURITANIA MAURITIUS MEXICO MIDWAY MIKRONESIA-SAMBANDET MIQUELON MOLDOVA MONACO MONGOLIA MONTENEGRO MONTSERRAT MOSAMBIK NAMIBIA NAURU NEDERLAND NEDERLANDSKE ANTILLER NEPAL NEW-ZEALAND NICARAGUA NIGER NIGERIA NIUE NORD-IRLAND NORD-KOREA NORD-YEMEN NORFOLKØYA NORGE NY-CALEDONIA NY-GUINEA OMAN PAKISTAN PALAU PALESTINA PALUA PANAMA PAPUA PARAGUAY PERU PITCAIRN POLEN PORTUGAL PRINCIPE PUERTO RICO QATAR REUNION ROMANIA RUSSLAND RWANDA S.KITTS OG NEVIS SAINT PIERRE SAIPAN SALOMON-ØYENE SAMOA AMERIKANSKE ØYER SAMOA VESTLIGE ØYER SAN MARINO SAO TOME OG PRINCIPE SAUDI-ARABIA SENEGAL SENTRALAFRIKANSKE REPUBLIKK SERBIA SEYCHELLENE SIERRA LEONE SINGAPORE SKOTTLAND SLOVAKIA SLOVENIA SOMALIA SPANIA SRI LANKA ST. HELENA STORBRITANNIA SUDAN SURINAM SVEITS SVERIGE SWAZILAND SYRIA SØR-AFRIKA SØR-KOREA SØR-YEMEN TADSJIKISTAN TAIWAN TANZANIA TATARSTAN TCHAD THAILAND TOBAGO - NEDLAGT TOGO TONGA TRINIDAD OG TOBAGO TSJEKKIA TUNISIA TURKMENISTAN TURKS-ØYENE TUVALU TYRKIA TYSKLAND UGANDA UKRAINA UNGARN UNITED ARAB EMIRATES URUGUAY USA USBEKISTAN VANUATU VENEZUELA VIETNAM WAKEØYA WINDWARD-ØYENE YEMEN ZAIRE ZAMBIA ZIMBABWE ØSTERRIKE KOSOVO Land Postnr. Sted/by Bruk annen fakturaadresse Gate og husnummer Valgfritt adressefelt WALES AFGHANISTAN ALASKA ALBANIA ALGERIE ANDORRA ANGOLA ANGUILLA ANTIGUA AND BARBUDA ARGENTINA ARMENIA ARUBA ASCENSION AUSTRALIA ASERBAJDSJAN BAHAMAS BAHRAIN BANGLADESH BARBADOS BELGIA BELIZE BENIN BERMUDA BHUTAN BOLIVIA BOSNIA HERCEGOVINA BOTSWANA BRASIL BRUNEI BULGARIA BURKINA FASO MYANMAR BURUNDI CAICOS-ØYENE CANADA CAYMAN-ØYENE CHILE COLOMBIA COOKØYENE COSTA RICA CUBA DANMARK DIEGO GARCIA DJIBOUTI DOMINIKANSKE REPUBLIKK ECUADOR EGYPT EKVATORIAL-GUINEA EL SALVADOR ELFENBENSKYSTEN ENGLAND ERITREA ESTLAND ETIOPIA FALKLANDSØYENE FIJI FILIPPINENE FINLAND FRANKRIKE FRANSK GUYANA FRANSK POLYNESIA FÆRØYENE GABON GAMBIA GEORGIA GHANA GIBRALTAR GRØNLAND GUADELOUPE GUAM GUATEMALA GUINEA GUINEA-BISSAU GUYANA HAITI HAWAII HELLAS HONDURAS HONG KONG HVITERUSSLAND INDIA INDONESIA IRAK IRAN IRLAND ISLAND ISRAEL ITALIA JAMAICA JAPAN JOMFRUØYENE (GB) JOMFRUØYENE (US) JORDAN JUGOSLAVIA KAMBODSJA KAMERUN KAPP VERDE KASAKHSTAN KENYA KINA KIRGISTAN KIRIBATI KOMORENE KONGO KROATIA KUWAIT KYPROS LAOS LATVIA LEEWARD-ØYENE LESOTHO LIBANON LIBERIA LIBYA LIECHTENSTEIN LITAUEN LUXEMBOURG MACAU MADAGASKAR MAKEDONIA MALAWI MALAYSIA MALDIVENE MALI MALTA MAROKKO MARSHALLØYENE MARTINIQUE MAURITANIA MAURITIUS MEXICO MIDWAY MIKRONESIA-SAMBANDET MIQUELON MOLDOVA MONACO MONGOLIA MONTENEGRO MONTSERRAT MOSAMBIK NAMIBIA NAURU NEDERLAND NEDERLANDSKE ANTILLER NEPAL NEW-ZEALAND NICARAGUA NIGER NIGERIA NIUE NORD-IRLAND NORD-KOREA NORD-YEMEN NORFOLKØYA NORGE NY-CALEDONIA NY-GUINEA OMAN PAKISTAN PALAU PALESTINA PALUA PANAMA PAPUA PARAGUAY PERU PITCAIRN POLEN PORTUGAL PRINCIPE PUERTO RICO QATAR REUNION ROMANIA RUSSLAND RWANDA S.KITTS OG NEVIS SAINT PIERRE SAIPAN SALOMON-ØYENE SAMOA AMERIKANSKE ØYER SAMOA VESTLIGE ØYER SAN MARINO SAO TOME OG PRINCIPE SAUDI-ARABIA SENEGAL SENTRALAFRIKANSKE REPUBLIKK SERBIA SEYCHELLENE SIERRA LEONE SINGAPORE SKOTTLAND SLOVAKIA SLOVENIA SOMALIA SPANIA SRI LANKA ST. HELENA STORBRITANNIA SUDAN SURINAM SVEITS SVERIGE SWAZILAND SYRIA SØR-AFRIKA SØR-KOREA SØR-YEMEN TADSJIKISTAN TAIWAN TANZANIA TATARSTAN TCHAD THAILAND TOBAGO - NEDLAGT TOGO TONGA TRINIDAD OG TOBAGO TSJEKKIA TUNISIA TURKMENISTAN TURKS-ØYENE TUVALU TYRKIA TYSKLAND UGANDA UKRAINA UNGARN UNITED ARAB EMIRATES URUGUAY USA USBEKISTAN VANUATU VENEZUELA VIETNAM WAKEØYA WINDWARD-ØYENE YEMEN ZAIRE ZAMBIA ZIMBABWE ØSTERRIKE KOSOVO Land Postnr. Sted/by Forrige steg Neste 3 Utdanning Utdanning Har du søkt om dette kurset tidligere? Ja Nei Overføre spesialitet fra et annet land? Ja Nei WALES AFGHANISTAN ALASKA ALBANIA ALGERIE ANDORRA ANGOLA ANGUILLA ANTIGUA AND BARBUDA ARGENTINA ARMENIA ARUBA ASCENSION AUSTRALIA ASERBAJDSJAN BAHAMAS BAHRAIN BANGLADESH BARBADOS BELGIA BELIZE BENIN BERMUDA BHUTAN BOLIVIA BOSNIA HERCEGOVINA BOTSWANA BRASIL BRUNEI BULGARIA BURKINA FASO MYANMAR BURUNDI CAICOS-ØYENE CANADA CAYMAN-ØYENE CHILE COLOMBIA COOKØYENE COSTA RICA CUBA DANMARK DIEGO GARCIA DJIBOUTI DOMINIKANSKE REPUBLIKK ECUADOR EGYPT EKVATORIAL-GUINEA EL SALVADOR ELFENBENSKYSTEN ENGLAND ERITREA ESTLAND ETIOPIA FALKLANDSØYENE FIJI FILIPPINENE FINLAND FRANKRIKE FRANSK GUYANA FRANSK POLYNESIA FÆRØYENE GABON GAMBIA GEORGIA GHANA GIBRALTAR GRØNLAND GUADELOUPE GUAM GUATEMALA GUINEA GUINEA-BISSAU GUYANA HAITI HAWAII HELLAS HONDURAS HONG KONG HVITERUSSLAND INDIA INDONESIA IRAK IRAN IRLAND ISLAND ISRAEL ITALIA JAMAICA JAPAN JOMFRUØYENE (GB) JOMFRUØYENE (US) JORDAN JUGOSLAVIA KAMBODSJA KAMERUN KAPP VERDE KASAKHSTAN KENYA KINA KIRGISTAN KIRIBATI KOMORENE KONGO KROATIA KUWAIT KYPROS LAOS LATVIA LEEWARD-ØYENE LESOTHO LIBANON LIBERIA LIBYA LIECHTENSTEIN LITAUEN LUXEMBOURG MACAU MADAGASKAR MAKEDONIA MALAWI MALAYSIA MALDIVENE MALI MALTA MAROKKO MARSHALLØYENE MARTINIQUE MAURITANIA MAURITIUS MEXICO MIDWAY MIKRONESIA-SAMBANDET MIQUELON MOLDOVA MONACO MONGOLIA MONTENEGRO MONTSERRAT MOSAMBIK NAMIBIA NAURU NEDERLAND NEDERLANDSKE ANTILLER NEPAL NEW-ZEALAND NICARAGUA NIGER NIGERIA NIUE NORD-IRLAND NORD-KOREA NORD-YEMEN NORFOLKØYA NORGE NY-CALEDONIA NY-GUINEA OMAN PAKISTAN PALAU PALESTINA PALUA PANAMA PAPUA PARAGUAY PERU PITCAIRN POLEN PORTUGAL PRINCIPE PUERTO RICO QATAR REUNION ROMANIA RUSSLAND RWANDA S.KITTS OG NEVIS SAINT PIERRE SAIPAN SALOMON-ØYENE SAMOA AMERIKANSKE ØYER SAMOA VESTLIGE ØYER SAN MARINO SAO TOME OG PRINCIPE SAUDI-ARABIA SENEGAL SENTRALAFRIKANSKE REPUBLIKK SERBIA SEYCHELLENE SIERRA LEONE SINGAPORE SKOTTLAND SLOVAKIA SLOVENIA SOMALIA SPANIA SRI LANKA ST. HELENA STORBRITANNIA SUDAN SURINAM SVEITS SVERIGE SWAZILAND SYRIA SØR-AFRIKA SØR-KOREA SØR-YEMEN TADSJIKISTAN TAIWAN TANZANIA TATARSTAN TCHAD THAILAND TOBAGO - NEDLAGT TOGO TONGA TRINIDAD OG TOBAGO TSJEKKIA TUNISIA TURKMENISTAN TURKS-ØYENE TUVALU TYRKIA TYSKLAND UGANDA UKRAINA UNGARN UNITED ARAB EMIRATES URUGUAY USA USBEKISTAN VANUATU VENEZUELA VIETNAM WAKEØYA WINDWARD-ØYENE YEMEN ZAIRE ZAMBIA ZIMBABWE ØSTERRIKE KOSOVO Land Formål med kurset Som del av spesialisering Allmennlege i resertifisering Godkjent spesialist / frivillig etterutdanning Annet Hovedspesialitet Akutt- og mottaksmedisin Allmennmedisin Anestesiologi Arbeidsmedisin Barne- og ungdomspsykiatri Barnesykdommer Fysikalsk medisin og rehabilitering Fødselshjelp og kvinnesykdommer Generell kirurgi Hud- og veneriske sykdommer Immunologi og transfusjonsmedisin Indremedisin Klinisk farmakologi Klinisk nevrofysiologi Maxillofacial kirurgi Medisinsk biokjemi Medisinsk genetikk Medisinsk mikrobiologi Nevrokirurgi Nevrologi Nukleærmedisin Onkologi Ortopedisk kirurgi Patologi Plastikkirurgi Psykiatri Radiologi Revmatologi Rus- og avhengighetsmedisin Samfunnsmedisin Øre-nese-halssykdommer Øyesykdommer Spesialitet Antall måneder avtjent ved kursstart Antall måneder Planlagt ferdig spesialist Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Måned 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 År Grenspesialitet Barnekirurgi Blodsykdommer Bryst- og endokrinkirurgi Endokrinologi Fordøyelsessykdommer Gastroenterologisk kirurgi Geriatri Hjertesykdommer Infeksjonssykdommer Karkirurgi Lungesykdommer Nyresykdommer Thoraxkirurgi Urologi Grenspesialitet Antall måneder avtjent ved kursstart Antall måneder Planlagt ferdig spesialist Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Velg måned 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 År Planlagt ferdig resertifiseringsperiode Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Velg måned 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 År Akutt- og mottaksmedisin Allmennmedisin Anestesiologi Arbeidsmedisin Barne- og ungdomspsykiatri Barnesykdommer Fysikalsk medisin og rehabilitering Fødselshjelp og kvinnesykdommer Generell kirurgi Hud- og veneriske sykdommer Immunologi og transfusjonsmedisin Indremedisin Klinisk farmakologi Klinisk nevrofysiologi Maxillofacial kirurgi Medisinsk biokjemi Medisinsk genetikk Medisinsk mikrobiologi Nevrokirurgi Nevrologi Nukleærmedisin Onkologi Ortopedisk kirurgi Patologi Plastikkirurgi Psykiatri Radiologi Revmatologi Rus- og avhengighetsmedisin Samfunnsmedisin Øre-nese-halssykdommer Øyesykdommer Spesialitet (ferdig spesialist) Forrige steg Neste 4 Tilvalg Tilvalg Dagpakke Dagpakke kr. 570 per dag (lunsj- og pauseservering Allergier/diett (maks 40 tegn) Informasjon til arrangør Forrige steg Neste 5 Oppsummering/bekreftelse Oppsummering/bekreftelse Fornavn og mellomnavn Etternavn Fødselsdato (DD.MM.ÅÅÅÅ) E-post Arbeidssted/firma Mobilnummer HPR-nummer Medlemsnummer Deltakerkategori Har du med ledsager? Ja Ledsagers Etternavn, Fornavn Ledsagers nasjonalitet Ledsagers fødselsdato Ledsagers kjønn Postadresse Arbeidssted/firma Adresse Valgfritt adressefelt PostNr Sted/by Land Fakturaadresse Arbeidssted/firma Adresse Valgfritt adressefelt PostNr Sted/by Land Utdanning Formål med kurset Har tidligere søkt om kurs Overføre spesialitet fra Hovedspesialitet Antall måneder avtjent ved kursstart (hovedspesialitet) Planlagt ferdig spesialist måned (hovedspesialitet) Planlagt ferdig spesialist år (hovedspesialitet) Grenspesialitet Antall måneder avtjent ved kursstart (grenspesialitet) Planlagt ferdig spesialist måned (grenspesialitet) Planlagt ferdig spesialist år (grenspesialitet) Spesialitet (resertifisering) Planlagt ferdig spesialist måned (resertifisering) Planlagt ferdig spesialist år (resertifisering) Spesialitet (ferdig spesialist) Tilvalg () Ha med ledsager () Allergier/diett Informasjon til arrangør Overnatting Overnatting Overnatting periode: Annen informasjon til hotellet Jeg bekrefter at informasjonen er korrekt. Forrige steg Fullfør