Forskningsnytt

– Det er vanskelig å implementere kliniske retningslinjer

Til tross for info-møter, videoer og en kortversjon for fastleger, hadde implementeringen av retningslinjene innen radiologi usikker effekt på bruken av bildediagnostikk. – Det er vanskelig å implementere kliniske retningslinjer, sier forskeren bak studiene.
Lisbeth Nilsen
Kvinne ligger i radiologiundersøkelse. Illustrasjonsfoto: Colourbox
Ifølge norske retningslinjer, bør røntgen være førstevalg fremfor MR ved flere typer radiologiske undersøkelser av muskel- og skjelettplager. Illustrasjonsfoto: Colourbox

Artikkelen er publisert i Utposten 5/2021.

I 2014 kom for første gang Nasjonale retningslinjer for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Målgruppen var helsepersonell i primærhelsetjenesten. Bakgrunnen for retningslinjene var blant annet økt bruk av bildediagnostiske undersøkelser og store geografiske variasjoner i bruken av bildediagnostikk.

Radiograf Ann Mari Gransjøen, forsker ved NTNU Gjøvik, disputerte i fjor med en avhandling om implementeringen av retningslinjene. Gjennom fem studier har hun vist at det er vanskelig å kunne si om tiltak som ble gjennomført rettet mot fastleger, radiologer og radiografer hadde noen effekt.

– Våre funn viser at det er vanskelig å implementere kliniske retningslinjer, selv om tiltakene ble rettet spesifikt mot målgruppene. Dette er langt mer komplekst enn at retningslinjene skal følges. Retningslinjer er ikke et regelverk som skal følges, men skal være et utgangspunkt for å ta avgjørelser basert også på den enkelte pasients sykehistorie og fastlegens vurdering, sier Ann Mari Gransjøen til Utposten.

Uberettigede undersøkelser

Hun har sett på alle radiologiske undersøkelser for smerter i nakke, skuldre, korsrygg og kne som ble utført på ikke-innlagte pasienter mellom januar 2013 og februar 2019. De utvalgte undersøkelsene var plukket ut med bakgrunn i at flere MR-undersøkelser, særlig av skulder og kne, har vært uberettigede undersøkelser. 

MR-undersøkelser av skulder og kne og røntgen av korsrygg og skulder samlet sett viste en signifikant reduksjon på 12 prosent. Nedgangen gjaldt i hovedsak MR av skulder og kne, med 24 prosent færre undersøkelser i 2019 enn i 2013. Det var ingen signifikante endringer for røntgenundersøkelser.

– Vi hadde ett intervensjonsfylke og ett kontrollfylke, der det ikke var gjort noen spesielle implementeringstiltak. Vi håpet å se om det var en implementeringseffekt, eller om de effektene vi fant i intervensjonsfylket var tilfeldige. Selv om vi så en effekt i kontrollfylket av de det vi antok var uberettigede undersøkelser, var det vanskelig å konkludere med at nedgangen bare skyldes implementeringen. Vi så også en nedgang før implementeringen, og vi så en reduksjon også i kontrollfylket, sier Gransjøen.

Hvor stor var reduksjonen i MR-undersøkelsene i kontrollfylket?

– Vi har ikke beregnet effektstørrelsen i kontrollfylket i den publiserte studien. Men siden vi fant en endring i undersøkelsene også her, konkluderer vi med at effekten av implementeringen er usikker, svarer Gransjøen og legger til:

– Det er riktignok ingen føringer i retningslinjene som eksplisitt indikerer at færre pasienter bør henvises til MR av nakke, skulder, rygg og kne. Men anbefalingene om diagnostikk er basert på hvilke undersøkelser som vil gi mest informasjon for en spesifikk problemstilling. Særlig for MR av skulder, har det vært anslått at halvparten av disse undersøkelsene ikke er nødvendige, så vi forventet at retningslinjene skulle føre til færre MR-undersøkelser.

Flere tiltak mot legene

Dette bestod intervensjonen av:

·       En aktiv del med informasjonsmøter, diskusjon om problemstillinger og muligheter for å stille spørsmål om retningslinjene.

·       Video-snutter hvor innholdet var basert på samme informasjon som ble gitt på info-møtene.

·       Digital tilgang til retningslinjene gjennom NEL.

·       Kortversjon av retningslinjene i papirutgave, med anbefalinger knyttet til vanlige plager i allmennpraksis, som smerter i nakke, skulder, rygg og kne.

113 av 213 fastleger takket ja til å delta i intervensjonen, og i intervensjonsfylket ble det gjennomført info-møter med 12 av de 26 kommunene i intervensjonsfylket mellom november 2017 og februar 2018. Om lag 59 prosent fastlegene fikk informasjon via disse møtene.

– Det var ganske godt oppmøte. De som ikke deltok på infomøte i de resterende 14 kommunene, fikk tilsendt seks ulike opplæringsvideoer samt den fysiske kortversjonen. Innholdet var det samme som på møtene, forteller Gransjøen.


– Selv om vi så en effekt i kontrollfylket av de det vi antok var uberettigede undersøkelser, var det vanskelig å konkludere med at nedgangen bare skyldes implementeringen, sier forsker Ann Mari Gransjøen ved NTNU Gjøvik. Foto: Privat

 

Skjønn veier tyngre

I to studier, ved individuelle intervjuer og i fokusgrupper, har hun intervjuet fastleger, radiologer og radiografer om etterlevelse av retningslinjer og om intervensjonen. Det kom frem at de fleste fastlegene mener klinisk skjønn og faglig autonomi veier tyngre enn retningslinjene når de vurderer om bildediagnostikk er nødvendig. Flere av fastlegene fortalte at informasjonsmøtene bekreftet at egen praksis var i tråd med retningslinjene – og at det derfor ikke var noen grunn til å endre henvisningspraksis.

Digitalversjonen i NEL og info-møtene var det legene var mest fornøyd med. Trolig ingen hadde sett videoene. Fastlegene benyttet i liten grad kortversjonen i papir, og den ble mest brukt i diskusjoner med pasienter og i mindre grad som støtte til avgjørelsen og en radiologisk undersøkelse.

Hvorfor brukte ikke fastlegene kortversjonen i større grad?

– De er vant til å bruke NEL, og foretrakk nok en digital versjon. En papirutgave kan fort drukne i papirbunkene på kontoret. Ellers svarte en del fastleger at de ikke brukte retningslinjene fordi de opplevde at praksisen deres samsvarte med anbefalingene i retningslinjene.

Noen leger fortalte at de oftere enn før hadde ventet med å henvise til en radiologisk undersøkelse.

– Selv om de hadde utsatt en radiologi-henvisning, vedgikk flere fastleger at de fortsatt sendte pasienter til uberettigede undersøkelser. Vi hadde et håp om at kortversjonen av retningslinjene kunne gjøre det lettere for dem å vise kortversjonen til dem som presset på og forklare at det å unngå en undersøkelse er det riktige. Og det var slik kortversjonen ble brukt. Kloke-valg-kampanjen har også tatt tak i bedre informasjon ut til pasientene.

Drivere for unødig henvisning

Tidspress, press fra pasienter, og at retningslinjene var for omfattende, for rigide eller uklare var blant faktorer som fastlegene mente bidro til at de ikke fulgte anbefalingene i retningslinjene. På spørsmål om hva skal til for at anbefalingene følges, svarte legene blant annet at retningslinjene er lett tilgjengelige og tilpasset målgruppen.

I tillegg til press fra pasientene, fortalte fastlegene også om påtrykk fra fysioterapeuter og fra NAV om radiologi-henvisning.

– Ytre press er en veldig vanskelig barriere å komme over, og jeg skjønner at det er en krevende situasjon å være i. Ved å inkludere NAV i intervensjonen, håpet vi at det å gjøre dem klar over retningslinjene og anbefalingene for alle fastleger, ville åpne for mer dialog mellom gruppene om hvilke undersøkelser som var påkrevd. Men Nav var opptatt av dokumentasjon, spesielt ved lange sykmeldingsforløp, kommenterer forskeren.

Frykt for å få dårlig omtale som fastlege og at pasienter bytter lege hvis de ikke får en henvisning, var særlig noe yngre fastleger nevnte i intervjuene. Andre leger nevnte medieoppslag og private klinikkers markedsføring av helsetjenester som en driver for uberettigede radiologiske undersøkelser.

Savnet dialog

I fokusgruppene kom det frem at fastlegene savnet tilbakemelding fra radiologene for å forbedre egen henvisningspraksis, og radiologene hadde også ønsket tid og muligheter for å stille spørsmål ved henvisninger, gi tilbakemelding og diskutere med henviser. 

– I dag er det ikke noe system for at radiologene kan legge inn spørsmål eller kommentarer i henvisningen og at fastlegen kan svare. Radiografene og radiologene har heller ikke noe system for å gå i dialog med fastlegene, annet enn en telefon. Det kan være tidkrevende, og det kan være vanskelig å få tak i rett person. Noen av radiografene i studien mente at store møter sammen med for eksempel fastlegene kunne være et godt tiltak for å få til et bedre samarbeid og mer dialog, bemerker Gransjøen.

Eierskap til prosessen

Hva er de største begrensningene ved studiene deres?

– Resultatene våre er ikke nødvendigvis direkte overførbare til en annen situasjon eller et annet fagfelt. En av begrensningene ved studiene er at retningslinjene allerede var introdusert. De var publisert på nett på Helsedirektoratets side, og det var sendt ut informasjon i posten. Så intervensjonen vår ble egentlig en re-implementering. Det var ganske små grupper vi snakket med, og ikke alle deltagende fastleger og radiologisk personale hadde deltatt på info-møtene. Vi vet heller ikke om nedgangen i MR-bruk bare gjaldt uberettigede undersøkelser – eller om det også har vært en reduksjon av berettiget bildediagnostikk, siden det ikke ble gjort noe mål på den faktiske berettigelsen av utførte undersøkelser. Vi tenker at dette også er en stor utfordring for legene. I samme periode som vi så på, har det vært stort fokus på unødige operasjoner av skulder og kne og på overdiagnostikk, så det kan også ha påvirket bruken både i intervensjonsfylket og i kontrollfylket.

Hvordan kan resultatene fra forskningen deres brukes i praksis?

– Studiene våre viser mye av kompleksiteten rundt implementering av retningslinjer. Det finnes ikke én oppskrift som fungerer for alle, men kanskje kan noe av det vi har gjort være nyttig for noen. Det mest aktive tiltaket i intervensjonen, informasjonsmøtene, var det deltagerne var aller mest fornøyde med. Her fikk de også muligheten til å stille spørsmål. Mange deltok på info-møter, men så vidt vi kunne se, hadde ingen hadde sett videoene. Hvilke implementeringstiltak som fungerer, vil variere fra kommune til kommune og fra fagområde til fagområde – den lokale konteksten må tas i betraktning. Dette viser at den nåværende praksisen, der retningslinjer ofte kun blir sendt i posten og publisert på nett, ikke nødvendigvis er den rette veien å gå for å sørge for etterlevelse av retningslinjer som blir utviklet.

Gjennom fokusgruppeintervjuene kom det frem at fastlegene mente de var for lite involvert i arbeid med retningslinjene. Hva tenker du om det?

– Det å få med folk som jobber på feltet kom også frem i den første studien, der vi så på hva som fremmer og hva som hemmer implementering. Mange av legene sa at de som utvikler retningslinjene ikke aner hvordan hverdagen deres er. Selv om retningslinjer sendes ut på høring, og at arbeidsgrupper skal inkludere alle aktuelle aktører, viser studiene våre at Helsedirektoratet nok må være enda tettere på dem som skal bruke retningslinjene – de vet hva som fungerer. Det er viktig at retningslinjer ikke bare blir prakket på legene, men at de får eierskap til hele prosessen, sier Ann Mari Gransjøen.

Dette er studiene:

Effekten av implementering av retningslinjene, Acta Radiologica Open 2021

Erfaringer fra implementeringen. Fokusgruppeintervjuer med fastleger og radiologer, BMC Health Services Research 2020

Om intervensjonen, BMC Research Notes i 2018

Geografisk variasjon i bildediagnostikk ved muskel- og skjelettlidelser, Acta Radiologica 2018

Faktorer som påvirker etterlevelsen av retningslinjene, fokusgruppeintervjuer, BMC Health Services Research i 2018

«Nasjonale retningslinjer for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Anbefalinger for primærhelsetjenesten». Helsedirektoratet, 2014.


– Faglig autonomi viktig

Leder av Norsk forening for allmennmedisin (NFA), Marte Kvittum Tangen, er glad for at fastlegene setter faglig autonomi høyt – som var fastlegenes tilbakemelding på bruken av radiologi-retningslinjene.

– Generelt er det vanskelig å implementere retningslinjer, og i allmennmedisin har vi tusenvis av sider med retningslinjer vi skal forholde oss til. Det er umulig å lage retningslinjer for alle problemstillinger i allmennpraksis, og faget vårt kan ikke defineres av retningslinjer. Jeg synes det er betryggende at fastlegene i denne undersøkelsen viser til at klinisk skjønn og faglig autonomi er viktigst, sier NFA-lederen til Utposten.

Flere av fastlegene forteller at de fortsatt henviser til unødige radiologiske undersøkelser. Hva mener du må til for å kunne endre fastlegers praksis?

– Systematisk arbeid og oversikt over kvalitet i egen praksis er én av flere faktorer for å øke kvaliteten i allmennmedisin. Det trengs systematisk arbeid, og vi vet at «forbedringsmodellen» virker, hvor legene har tilgang på egne data og kan se på om praksis bør forbedres ut ifra for eksempel retningslinjene. Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) tilbyr verktøy for kvalitetsarbeid på norske legekontor basert på denne modellen.

Kloke valg

Kvittum Tangen tror også at Kloke valg-kampanjen vil bidra til færre unødige henvisninger.

–Kampanjen «Gjør kloke valg» inneholder blant annet fire pasientspørsmål. Her oppfordres fastlegen til å reflektere sammen med pasienten om hvorfor det er viktig med undersøkelsen, om det finnes alternativ og hvilke bivirkninger undersøkelsen har. Flere av de fagmedisinske anbefalingene omhandler røntgenhenvisninger, og vi mener dette er en viktig kampanje for å endre praksis.

Både fastlegene, radiografene og radiologene etterlyste mer samarbeid. Hva tenker du om det?

– Jeg har stor tro på dialog og fellesmøter med diskusjon av praksis, indikasjon og nytteverdi av undersøkelsene. Vi må ha mye bedre muligheter til digital dialog også med radiografer og radiologer.

I hvilken grad tas fastlegene med i utarbeidelsen av retningslinjer?

– Det har skjedd en tydelig endring de siste årene, og vi i Norsk forening for allmennmedisin blir ofte spurt om å delta i utarbeidelse av ulike retningslinjer og anbefalinger. Det er helt avgjørende at vi som jobber i faget har en tydelig stemme i dette arbeidet, sier NFA-lederen.