Epikriser som sendes fra sykehusene til fastlegene kan være verktøy for samhandling mellom ulike deler i helsetjenesten, verktøy for å overføre informasjon og kunnskap og for implementering av nasjonale retningslinjer, mener nevrolog og ph.d. Rune Aakvik Pedersen.
Men da han studerte 54 epikriser fra hjerneslagpasienter som var utskrevet fra sykehus, oppdaget han at epikrisene ikke levde opp til forventningene. Konklusjonen i en ny studie er at epikrisene kan bidra til å opprettholde samhandlingsgapet mellom sykehusene og allmennpraksis.
– Myndighetene våre legger opp til at det skal være et samarbeid, en samhandling. Men det var vanskelig å finne spor av den forskrevne samhandlingen i epikrisene fra sykehusene til fastlegene, sier Rune Aakvik Pedersen.
Han er stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, NTNU, overlege ved Nevrologisk avdeling på sykehusene i Kristiansund og i Molde og lege ved Aure rehabiliteringssenter. I mai i år disputerte han med en avhandling om utfordringer ved oppfølging av pasienter med hjerneslag i allmennpraksis. I vinter ble den tredje artikkelen publisert i BMC Health Services Research.
I studien har forskerne sett på om innholdet i epikrisene følger anbefalingene fra nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag. Og han har gjort en diskursanalyse for å se om epikrisene tjener som verktøy for samhandling og kunnskapsoverføring.
– Diskursanalyse er en spesiell metode som er mye brukt i litteraturfag og ikke så vanlig i helseforskningfag. En diskurs er et kognitivt og normativt fellesskap uttrykt i språk. I pubmed finnes 32 millioner vitenskapelige artikler. Når jeg søker på ordene «discharge summary» for epikrise, og «discourse analysis» i dag, får jeg bare opp min egen studie og en annen studie som ikke har sett på epikriser, forteller forskeren.
Svært få inviterte til samarbeid
«Ingen videre oppfølging fra vår avdeling». «Følges opp av fastlegen». Dette var formuleringer som ble mye brukt i epikrisene. Det var sjelden at legene inviterte til et samarbeid med fastlegene.
– Vi fant heller ikke noe som indikerte at sykehuslegene gjorde seg tilgjengelig etter at pasienten var utskrevet. Gjennom epikrisene kobler legene seg fra det kontinuerlige behandlingsforløpet for pasientene, sier Aakvik Pedersen.
– Gjennom epikrisene kobler legene seg fra det kontinuerlige behandlingsforløpet for pasientene, sier overlege og tidligere fastlege, Rune Aakvik Pedersen. Foto: Lisbeth Nilsen
De fleste epikrisene inkluderte ikke pasientens stemme. Ved drøyt én av ti epikriser var det angitt behandlingsmål. Vanlige formuleringer var: «Vi ber om at fastlegen kontrollerer nyrefunksjon». «Man ber fastlegen følge opp med regelmessig kontroll av blodtrykk og lipidstatus».
– En mulig forklaring på formuleringene er at sykehuslegene ofte forsøkte å overlate ansvaret for pasienten til fastlegen.
– Dere konstaterer at tonen i mange av epikrisene tyder på at legene vil gjøre seg «ferdig» med pasientene?
– Å bruke språket for å oppnå noe er en språkhandling, og i epikrisene er det ganske vanlig at språkhandlingen er å avslutte ansvaret for pasienten. Jeg sier ikke at det er feil at sykehuslegen avslutter samarbeidet om pasienten – kanskje er det riktig at fastlegen overtar. Men en samarbeidsinvitasjon er det ikke, svarer Aakvik Pedersen, som også er samfunnsmedisiner med en masteroppgave på samhandlingsreformen og ledelsesutfordringer og samarbeidsforhold.
– Bidrar epikrisene til dårligere samhandling?
– Det blir ikke riktig å se det sånn, for et fravær av epikriser ville vært enda verre. Men epikrisene i studien vår fyller ikke potensialet sitt for å være et samhandlingsverktøy.
Fulgte ikke anbefalingene
Hjerneslag-retningslinjene anbefaler at epikrisene skal inneholde beskrivelse av type hjerneslag, lokalisasjon, årsak, behandling og diagnostiske undersøkelser og komplikasjoner. Det bør også med informasjon om pasientens funksjonsnivå og medisinering ved utskriving, prognose og vurdering av videre utredning, videre behandling og behandlingsmål for blodtrykk og lipider samt plan for videre oppfølging.
Hele 98 prosent av epikrisene hadde oversikt over pasientens medisiner ved utskriving, og en like stor andel av epikrisene beskrev behandling og diagnostiske utredninger. Beskrivelse av type hjerneslag og lokalisasjon i hjernen var med i 87 prosent av epikrisene, og åtte av ti epikriser hadde med årsaken til hjerneslaget.
For andre elementer, manglet dette i mange av epikrisene:
· Behandlingsmål for blodtrykk og lipider var oppgitt ved henholdsvis 11 prosent og 13 prosent av epikrisene.
· Tverrfaglige vurderinger forelå ved 31 prosent av epikrisene.
· Beskrivelse av komplikasjoner var tatt med i 41 prosent av epikrisene.
· Vurdering av nødvendig videre diagnostisk utredning var beskrevet hos 54 prosent.
· Pasientens funksjonsnivå var oppgitt i 63 prosent av epikrisene.
Det var mest informasjon om situasjonen her og nå, og lite om tiden fremover for pasienten.
– Vi viser at epikrisene ikke inkluderer elementene som retningslinjene mener bør med. Sånt sett blir bare kravene til en viss grad etterlevd. Medisinering var et flott unntak – nesten alle epikrisene har med pasientens medikamenter ved utskrivelse. Det har vært en bevisstgjøring på medisinlister ved sykehusene, og dette har tydeligvis hatt noe for seg. Men når det gjaldt behandlingsmål, planer eller råd for oppfølging i allmennpraksis, var dette i stor grad utelatt, konstaterer Aakvik Pedersen.
Les også intervju med Rune Aakvik Pedersen om oppfølging av hjerneslag-pasienter i Utposten nr 4 i fjor.
Ikke et universalmiddel
– Dere har eksempler på epikriser der ordlyden varierer ut ifra om beskjeden er tiltenkt en sykehuskollega eller en fastlege. Hva tenker du om måten å snakke til hverandre på?
– Når legene i epikrisene henvender seg til kollega i sykehus, er de mer beskrivende enn når de henvender seg til kollega i allmennpraksis. Det er på ingen måte sånn at vi har grunnlag for å tro at sykehuslegene ikke ønsker et samarbeid med fastlegene, tvert imot. Men vi konstaterer at ordlyden er annerledes og at det kan se ut som om kolleger ved andre avdelinger på sykehuset prioriteres høyere enn kollegene i allmennpraksis.
– Hvor mener du man må begynne for å legge opp til mer samhandling?
– I den grad man ønsker samarbeid, må det legges til rette for det. Et greit startpunkt for samarbeid er samtaler – at legene er i dialog. I epikrisene i studien vår, så den dialogen ut til å være utilstrekkelig. Epikrisene er ikke særlig formålstjenlig siden målet er å avslutte pasientbehandlingen og overlevere pasienten til neste instans. Det trenger ikke å være feil, men vi må være enig om hva vi mener med samarbeid. Hva er målet? Alle er enige om at pasienten skal bli bedre. Men det er et for vagt mål og må omsettes til noe mer spesifikt og konkret. Og vi må stille spørsmål ved hva slags samarbeid vi ønsker, og hvordan det samarbeidet skal foregå, poengterer han.
– Hvem må begynne å definere hva et samarbeid skal gå ut på?
– Jeg tror myndighetene må reflektere over hva de mener med samarbeid, og de må konkretisere innholdet. Nå fremstår ofte samarbeid som universaloppskrift på forbedring. De samarbeidende partene må deretter finne frem til omforente modeller for samarbeid og til et samarbeid som lever opp til myndighetenes forventninger, mener Rune Aakvik Pedersen.
FAKTA/Studie av epikriser
I alt 100 fastleger ble invitert til å delta. Disse legene hadde 138 pasienter som i 2011/2012 ble utskrevet med diagnosen hjerneslag fra sykehusene i Kristiansund og Molde.
Studien inkluderer 54 epikriser fra de 51 av pasientene som sa ja til deltagelse.
Gjennomsnittlig alder på slagpasientene var 68,5 år, og menn utgjorde 59 prosent.
28 ulike sykehusleger var involvert i de 54 epikrisene i studien.
Lengden på epikrisene varierte fra én til fire sider, og over halvparten var på 1,5 til 2 sider.
Doktorarbeidet, inkludert denne studien, er finansiert med støtte fra blant andre Allmennmedisinsk forskningsfond.