Legevaktlege og forsker Sahar Pahlavanyali er førsteforfatter av studien som ble publisert i Family Practice i fjor.
Studien er en del av doktorarbeidet hennes. I den publiserte artikkelen har Pahlavanyali sett på kontinuitet – å treffe den samme legen over tid – i både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, men bare funnene fra primærhelsetjenesten omtales her.
– Resultatene våre viser at fastlegene deltar mye i omsorgen for pasienter med kroniske sykdommer. Disse pasientene kommer ofte til den samme fastlegen, og vi ser at kontinuiteten øker med alder. Men samtidig fant vi store forskjeller i kontinuitet mellom by og distrikt, sier Sahar Pahlavanyali.
Hun er legevaktlege, ph.d.-stipendiat ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen og tilknyttet Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM), NORCE.
Lavere i distriktene
Studien tok utgangspunkt i alle pasienter i Norge med minst én konsultasjon i primærhelsetjenesten (fastlege, hjemmebesøk eller legevaktkonsultasjon) i løpet av 2012, og som hadde en diagnose med astma, diabetes type 1 eller type 2, hjertesvikt eller kols. Inkludert i studien er alle som i løpet av 2014 hadde hatt minst to diagnoserelaterte konsultasjoner.
Forskerne har målt kontinuitet i primærhelsetjenesten ved å benytte Usual Provider of Care Index (UPC), som i denne studien gjenspeiler kontinuitet hos fastlegen.
Indeksen har en verdi på mellom 0 og 1. Hvis for eksempel tre av fire konsultasjoner i primærhelsetjenesten har vært hos fastlegen, blir UPC-indeksen på 0,75. Høy kontinuitet i studien er definert som en UPC på 0,75 eller mer. Det har vært skilt mellom fastlege og fastlegevikar.
For alle diagnosene var kontinuiteten lavere for pasienter i distriktene sammenlignet med byene.
Aller størst forskjell ble sett ved kols: Kolssyke pasienter bosatt i de minste distriktsområdene har nesten 50 prosent lavere sannsynlighet for høy kontinuitet enn kolspasienter bosatt i en storby. Og mens nær 71 prosent av hjertesviktpasientene i storbyene har høy kontinuitet, gjaldt det bare 46 prosent av pasientene i utkantdistriktene.
– Mangel på fastleger og økt vikarbruk kan være forklaringer på lavere kontinuitet i distriktene, sier Pahlavanyali.
– Studien ble gjennomført fra data for nesten seks år siden, før de store problemene i fastlegeordningen. Hvordan ville dette sett ut i dag?
– Vi holder på med en oppdatert studie der vi ser på nyere tall på kontinuitet over flere år. I dag vet vi at over 150.000 personer er uten fastlege – likevel snakker vi fortsatt om høy kontinuitet i allmennpraksis. Fastlegekrisen i seg selv bidrar til enda lavere kontinuitet, så jeg håper resultatene våre kan brukes til å styrke fastlegeordningen. Kontinuitet er viktig i primærhelsetjenesten – og i spesialisthelsetjenesten – og god kontinuitet vil bidra til en mer koordinert pasientomsorg i hele helsetjenesten.
Høyest ved hjertesvikt
Pasienter med hjertesvikt møter oftere samme fastlege enn pasienter med astma, diabetes eller kols. Gjennomsnittlig UPC-indeks for begge kjønn ved hjertesvikt var på 0,75. For diabetes var indeksen på 0,70 og 0,66 for kols og 0,59 for astma.
– Sammenlignet med internasjonale studier, er en indeks på mer enn 0,7 ansett som høy kontinuitet, bemerker Pahlavanyali.
– Er det ikke opplagt at folk med kronisk sykdom i et land med en fastlegeordning treffer den samme fastlegen?
– Jo, og vi hadde forventet høy kontinuitet hos fastlegen.
Personer med astma utgjorde den yngste pasientgruppen. Disse hadde lavere fastlegekontinuitet, som forventet, siden det antas at de foruten astmasykdommen, stort sett er friske. Ifølge Pahlavanyali var lavere fastlege-kontinuitet hos de under 18 år med diabetes også som forventet, siden disse i stor grad blir fulgt opp ved sykehuspoliklinikk.
Alders- og kjønnsforskjeller
Generelt økte kontinuiteten med økende alder. Hjertesviktpasienter over 75 år hadde 25 prosent høyere sannsynlighet for å møte den samme fastlegen enn aldersgruppen 55-64 år.
– Det er veldig positivt og gledelig å se at pasienter over 75 år har høyest kontinuitet fordi de fleste eldre har jo flere kompliserte sykdommer, sier Pahlavanyali.
Forskerne fant kjønnsforskjeller, og mest uttalt for hjertesvikt. Sannsynligheten for at kvinner med hjertesvikt traff fastlegen sin ved hver konsultasjon var 13 prosent signifikant høyere enn for menn med hjertesvikt.
Det var også forskjeller mellom diagnosene. Blant annet møtte 47,5 prosent av kvinner med astma sin egen fastlege ved minst tre av fire konsultasjoner, mens det samme var tilfelle for drøyt 72 prosent av kvinner med hjertesvikt.
Utdanningsnivå
Kontinuiteten var lavere med økt utdanningsnivå for pasienter med diabetes og hjertesvikt, mens utdanningsnivå ikke hadde noen effekt for personer med astma og kols.
– Dette var overraskende. Én mulig forklaring kan være at de eldste pasientene, som trolig utgjør en større gruppe med diabetes og hjertesvikt, generelt har lavere utdanning enn yngre pasientgrupper. En annen årsak kan være at de unge ennå ikke har rukket å skaffe seg en utdannelse.
– Vet dere om de med høy utdanning oftere går til private leger?
– Det kan være mulig, men vi har ikke tall på konsultasjoner på private leger uten avtale med det offentlige. Vi har heller ingen data på inntekt i denne studien, så vi vet ikke om det er inntekt som slår ut. Utdanning var den eneste sosioøkonomiske variabelen vi brukte, svarer Pahlavanyali.
Ser på dødelighet
Studien hennes er en del av hovedprosjektet «Bruk av helsetjenester, henvisninger og innleggelser» ved NKLM. Hogne Sandviks mye siterte artikkel om kontinuitet og dødelighet inngår i prosjektet. Han fant at personer som har hatt samme fastlege i over 15 år, har 25 prosent lavere risiko for å dø og 28 prosent mindre sannsynlighet for å bli innlagt på sykehus enn dem som har hatt den samme fastlegen i maksimalt ett år.
Sahar Pahlavanyali har også sett på dødelighet.
– Vi er som sagt i gang med en oppdatert studie med nyere tall på kontinuitet, og i den neste studien vår ser vi også på sammenhengen mellom kontinuitet og dødelighet. Resultatene våre er ikke publisert ennå, men det ser ut til at også vi finner en slik sammenheng som Hogne Sandvik fant.
Begrensninger
Studien til Sahar Pahlavanyali har ingen opplysninger om sykdomsalvorlighet. Kriteriet om minst to diagnoserelaterte konsultasjoner i 2014 kan ha bidratt til at bare de aller sykeste pasientene er inkludert.
– Vi var mest interessert i de sykeste, men vi vet ikke hvor syke pasientene i studien vår er. Vi hadde strenge inklusjonskriterier, og det at vi krevde minst to diagnoserelaterte konsultasjoner, bidro til at vi har data fra en liten andel av befolkningen. Blant annet er bare 79.000 pasienter med diabetes inkludert i studien vår, og det er en tredel av alle med diabetes, kommenterer Sahar Pahlavanyali
Kols-pasientene i studien utgjorde snaut 13.000, mens studien har data fra cirka 12.000 astma-pasienter og fra drøyt 4.000 pasienter med hjertesvikt.