Generelt hadde fastlegene best kunnskap om akutt og forebyggende behandling av migrene. Blant annet foreslo åtte av ti fastleger profylaktisk medisinering for hyppig episodisk migrene, som er i tråd med faglige anbefalinger. To av tre fastleger mente selv de hadde god kunnskap om migrene.
Kunnskapen om kronisk spenningshodepine, bruk av smertestillende og medikamentoverforbrukshodepine var derimot mer varierende:
- Cirka 1 av 3 fastleger ville anbefalt medikamentell behandling i tråd med anbefalingene for kronisk spenningshodepine
- Om lag 1 av 3 oppga feilaktig at triptaner ikke kan føre til medikamentoverforbrukshodepine.
- 1 av 4 svarte at opioider ikke kan gi medikamentoverforbrukshodepine. Noe som ikke er riktig.
- Cirka 1 av 3 trodde at forebyggende medikamenter ved hodepine kan gi medikamentoverforbrukshodepine, noe som heller ikke er korrekt.
– Det er bekymringsfullt at én av tre fastleger feilaktig trodde at de mest brukte forebyggende hodepinemedisinene, som blodtrykksmedisin, antiepileptika og antidepressiva, kan føre til medikamentoverforbrukshodepine. Det samme gjelder oppfatningen om at akutte smertestillende som triptaner og opioider ikke kan gi medikamentoverforbrukshodepine, sier førsteforfatter Espen Saxhaug Kristoffersen og føyer til:
– Disse misforståelsene kan ha negative kliniske konsekvenser for pasientene og kan være én av mange forklaringer på at det er et underforbruk av forebyggende medisiner og et overforbruk av smertestillende hos en del pasienter med hyppig og kronisk hodepine.
Saxhaug Kristoffersen er førsteamanuensis ved Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo og har forsket på hodepine i mange år både som fastlege og som nevrolog.
Medikamentoverforbrukshodepine
Triptaner og opioider kan gi medikamentoverforbrukshodepine (MOH). Om lag en tredel av legene i studien trodde derimot at denne typen legemidler ikke kan føre til MOH.
– Det var et urovekkende funn. Alle akutte smertestillende medikamenter kan gi medikamentoverforbrukshodepine. Risikoen for denne typen hodepine øker hvis opioider, triptaner og kodein/tramadol brukes i mer enn ti dager i måneden, og ved bruk i mer enn 15 dager per måned for paracetamol, ibuprofen og andre NSAIDs. Risikoen gjelder også hvis disse smertestillende legemidlene brukes for andre tilstander enn hodepine så lenge pasienten har en primær hodepine.
Behandlingen av medikamentoverforbrukshodepine er å slutte med det overforbrukte medikamentet.
– Dette høres for mange pasienter brutalt ut, men de aller fleste pasientene i allmennpraksis opplever en bedring av dette etter en kort periode på 1-10 dager med forverring. Det var gledelig at de fleste fastlegene i studien var klar over dette.
Henvisning til nevrolog
Nær seks av ti fastleger som svarte på undersøkelsen brukte nasjonale anbefalinger ved mer enn to av tre pasientkonsultasjoner, og fastlegene søkte sjelden råd i andre kilder. Veldig få brukte den internasjonale hodepineklassifikasjonen ICHD-3 når de satte en diagnose.
– Hvorvidt dette reflekterer at fastlegene kan diagnosekriteriene fra før av, eller om de ikke bruker diagnosekriteriene når de setter hodepinediagnosene kunne ikke studien svare på.
Manglende behandlingsmuligheter i allmennpraksis og ikke tilstrekkelig effekt av behandling var viktigste grunn til at pasienter ble henvist videre. Usikkerhet om diagnose var den neste viktigste henvisningsgrunnen.
– Dagens anbefalinger er at pasienter med mer enn to til tre migreneanfall per måned bør tilbys forebyggende behandling. I utgangspunktet mener vi fastleger skal ha testet ut førstelinjebehandlingen ved migrene – blodtrykksmedisin og trisyklisk antidepressiva – før de henviser til nevrolog. En del fastleger er også komfortable med å teste ut topiramat, som egentlig er en epilepsimedisin. For mer avansert behandling som botolinum toxin A – Botox – og de nye CGRP-hemmerne ved kronisk migrene, krever refusjonsreglene at nevrolog forskriver.
Få hadde deltatt på kurs
Mindre enn ti prosent av fastlegene nevnte utilstrekkelig kunnskap som et hinder for god behandling. To av tre fastleger oppga at de ikke hadde deltatt på kurs i behandling av hodepine.
– Vi skulle gjerne sett at klinisk emnekurs om hodepine var obligatorisk i spesialistutdannelsen siden dette er veldig vanlige problemstillinger som både nasjonalt og internasjonalt er på topp ti kontaktårsaker i primærhelsetjenesten. Legeforeningen har allerede utviklet et fint nettkurs som vi gjerne anbefaler. I studien vår hadde erfarne spesialister gjennomgående mer kunnskap enn yngre og uerfarne kolleger, forteller Saxhaug Kristoffersen.
«Ikke gode nok behandlingsalternativer for mange av pasientene», var det flest fastleger (27 prosent) mente var den største hindringen for å kunne gi pasientene optimal behandling. Manglende tid i allmennpraksis ble oppgitt som viktigste hindring blant 23 prosent av fastlegene, og en like stor andel pekte på at pasientgruppen i seg selv er utfordrende.
Pasientønsker om CT og MR
Ved fokale nevrologiske symptomer, henviste nær alle fastlegene til bildediagnostikk. Det er i tråd med de faglige anbefalingene. Spørreundersøkelsen avdekket også at fastlegene ofte henviste til MR som del av utredningen, men kun halvparten av fastlegene syntes dette var nyttig.
Mer enn seks av ti leger henviste til CT eller MR hvis pasienten var engstelig for hjernesvulst eller annen hjernesykdom.
– At nesten to av tre fastleger henviste til bildediagnostikk etter ønske fra pasientene, kan delvis forklare den høye bruken av billeddiagnostikk ved hodepine. Unødvendig bruk av bildediagnostikk er et viktig poeng i den pågående «Gjør kloke valg-kampanjen», sier Espen Saxhaug Kristoffersen.
Oppgitte interessekonflikter: Espen Saxhaug Kristoffersen oppgir at han ikke har noen interessekonflikter.
FAKTA om studien på fastlegers kompetanse ved behandling av hodepine
- Spørreundersøkelsen ble gjennomført blant fastleger i 2018/2019.
- Studien omfatter svar fra 367 fastleger, som utgjorde 7,6 prosent av samtlige fastleger på undersøkelsestidspunktet. Deltagerne ble rekruttert fra 130 videre- og etterutdanningsgrupper. 95 av de forespurte gruppene deltok.
- Gjennomsnittlig alder på fastlegene som deltok i undersøkelsen var 46 år, og snaut halvparten var kvinner.
- 71 prosent av legene var spesialist i allmennmedisin
- Legene hadde i gjennomsnitt 15 års erfaring fra klinisk allmennmedisin.
- Studien er finansiert med midler fra Universitetet i Oslo (UiO), Akershus universitetssykehus, (Ahus) Oslo universitetssykehus (OUS) og er et samarbeid mellom forskere Avdeling for allmennmedisin ved UiO, Nevrologisk avdeling ved Ahus, Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine ved St. Olavs hospital, Forsknings- og formidlingsenheten for muskelskjeletthelse (FORMI) ved OUS og National Videncenter for Hovedpine i Danmark.