Et kvalitetsforbedringsprosjekt, basert på prinsipper fra blant annet kollegabasert veiledning om antibiotikabehandling, har gitt uttelling. I en kvalitativ studie med fokusgruppeintervjuer av 11 leger og 14 sykepleiere fra ti sykehjem og tre kommunale døgnakutt-enheter (KAD) forteller deltagerne at intervensjonen har bidratt til:
- bedre samarbeid mellom leger og sykepleiere
- økt kunnskap om bruk og tolkning av tester og riktig antibiotikabruk
- færre urinprøvetakinger og mindre bruk av antibiotika
Førsteforfatter av studien er Nicolay J. Harbin, stipendiat ved Antibiotasenteret for primærmedisin ved Universitetet i Oslo og kommunelege i Fredrikstad. Han har en formening om hva som har vært avgjørende:
– Kanskje den største suksessen med intervensjonen er bevisstgjøringen av egen forskriving. En del av intervensjonen gikk ut på at legene skulle sette egne mål for å bedre antibiotikabruken. Hensikten var ikke å stille noen til veggs, men å bevisstgjøre egen forskriving – for å stimulere til endring. De fleste synes det var bra å få dette svart på hvitt, forteller Harbin.
Så nedgang i bruken
I alt 39 sykehjem og KAD-avdelinger i Østfold var med i intervensjonen som varte fra høsten 2016 til høsten 2017. Østfold var pilotfylke for prosjektet Riktigere Antibiotikabruk ved Sykehjem i Kommunene (RASK), i regi av Antibiotikasenteret for primærmedisin ved Universitetet i Oslo. Senteret fikk ansvar for etterutdanningen av leger og annet helsepersonell i forbindelse med regjerings handlingsplan mot antibiotikaresistens.
Målet med intervensjonen var riktigere bruk av antibiotika. Og mye tyder på at opplegget har lyktes:
- Gjennomsnittlige nedgang i antibiotikabruk i intervensjonsåret for 14 av 19 fylker var på 11 prosent.
- For Østfold var nedgangen på 16 prosent, sammenlignet med før intervensjonen.
Tallene er ennå ikke publisert, men ble lagt frem på en konferanse i Lisboa tidligere i år.
– Vi er veldig fornøyde med reduksjonen i Østfold og på landsbasis. Tidligere studier har vist at urinveisinfeksjoner er den hyppigste årsaken til forskriving av antibiotika til sykehjemspasienter – ofte brukt unødig grunnet asymptomatisk bakteriuri. Det er også antibiotikabruk for urinveisinfeksjon som har vist størst nedgang i løpet av intervensjonen, i gjennomsnitt 19 prosent reduksjon på landsbasis, sier Harbin.
Utfordrende diagnostikk
I den kvalitative studien som ble publisert i BMC Geriatrics i mai i år identifiserte forskerne 13 fremmere og hemmere for riktig antibiotikabruk på klinisk nivå, på pasient- og pårørendenivå og på organisasjonsnivå.
De viktigste faktorene som gjorde riktig antibiotikabruk vanskelig var uklare og vage kliniske symptomer, manglende muligheter for god diagnostikk på sykehjem og press fra pårørende.
Det deltagerne fremholdt som viktig for å gjøre det lettere å ta gode vurderinger om bruk av antibiotika, var bedre kunnskap og bevisstgjøring, riktig bruk av diagnostiske tester, bedre tilgjengelig til fast sykehjemslege samt tidlig og hyppig dialog med pårørende.
– Sykehjemsbeboere er en utfordrende og vanskelig pasientgruppe å gjøre diagnostikk på, blant annet på grunn kognitiv svekkelse, polyfarmasi og komorbiditet. I tillegg har sykehjemmene begrensede muligheter for diagnostikk. Ved noen sykehjem tas det blodprøver på en fastsatt dag én gang i uken.
Press fra pårørende
Flere av deltagerne i studien fortalte om store utfordringer med pårørende – som enten presset på legene for å skrive ut antibiotika, eller fikk overtalt pasienten til å be om antibiotika. Redselen for kritikk og medieoppslag og tidkrevende kommunikasjon, ble oppgitt som medvirkende årsaker til at legene ofte ga etter for pårørendes ønsker.
– Vi var jo klar over før studien at det var utfordringer med pårørende, noe tidligere studier har bekreftet. Men jeg ble kanskje litt overrasket over hvor stort dette problemet var hos informantene i studien – og omfanget av problemstillingen, sier Harbin.
Mange av informantene opplevde at det ikke var lagt en behandlingsplan og mente en forhåndssamtale med påfølgende ville gjøre det enklere for personalet på sykehjemmene.
– Når en person kommer på sykehjem, skal det gjennomføres en forhåndssamtale, og det skal legges en behandlingsplan. I planen skal det framgå behandlingsnivå, som hjerte- og lungeredning ved hjertestans, og sykehusinnleggelser bør være diskutert. Vi skulle ønske at det også var en plan for fremtidig antibiotikabehandling, for eksempel om en pasient som får lungebetennelse skal få antibiotika. Dette ville gjort det enklere for dem som jobber på sykehjem og særlig i en akuttsituasjon når sykehjemslegen ikke er til stede.
Etisk riktig
Etiske aspekter ved antibiotikabehandling ble mye diskutert i fokusgruppene: Hvordan behandle terminale pasienter? Hva med livskvaliteten – vil en behandling forlenge plagene?
– Dette kan være utfordrende, med gamle folk i sine siste leveår, og hvor ikke alle skal behandles for alt. Når det er dårlig legedekning på sykehjem, kommer gjerne legevakt inn, og legevaktlegene kjenner jo ikke godt til pasientene. Det handler derfor ikke bare om hva som er medisinsk riktig antibiotikabruk, men også om hva som er etisk riktig behandling, understreker forskeren.
Noen av legene i studien hadde gjort seg tilgjengelig for sykehjemmene utenom arbeidstiden sin, nettopp for å unngå at sykehjemmet skulle kontakte legevakt utenfor ordinær arbeidstid. Et viktig argument var å redusere risikoen for at legevakten unødig behandlet med antibiotika.
I studien kom det frem at deltagerne opplevde at også sykehusene overbehandlet pasientene. Men ifølge legene stilte de selv sjelden spørsmål ved sykehuslegenes vurderinger.
– Det var kanskje litt overraskende at legene sjelden overprøvde sykehusenes beslutninger, fordi en del av intervensjonen gikk på at legene kritisk skulle utfordre den behandlingen sykehusene hadde valgt. Det å utfordre behandlingsregimer fra sykehuset satt langt inne hos mange i studien vår. En av legene fortalte at det skulle være graverende feil i behandlingen før hun endret på behandling initiert av sykehuset. Hun beskrev det slik: «Jeg vet litt om mye, de vet mye om litt. Det er naturlig at de vet bedre om dette enn meg».
Sjekklister og undervisning
Harbin viser til at mye av det som kom frem i fokusgruppe-intervjuene er i tråd med annen forskning.
– Resultatene fra den kvalitative studien ble presentert på en konferanse i sykehjem- og aldersmedisin i vår, og tilhørerne nikket og sa de kjente seg veldig igjen. Sammenlignet med tidligere litteratur, er det også mye i studien vår som går igjen, og jeg kjenner igjen mye fra egen klinisk praksis på sykehjem og ved legevakt.
– Hva er lettest å gjøre noe med for å få bedre antibiotikabruk?
– Sjekklister er et enkelt verktøy, og sjekklister er tydeligvis godt likt. Informantene våre beskrev at bruken av sjekkliste ved urinveisinfeksjon hadde hatt effekt ved at de tok færre urinprøver, og dermed også forskrev mindre antibiotika.
– Og hva er vanskeligere å gjøre noe med?
– Foruten manglende legedekning og utfordrende etiske problemstillinger, er det en utfordring å få til en god implementering av ny praksis og vedvarende kulturendring. Så er det jo utdanning av helsepersonell over hele linja. På enkelte sykehjem er den faste legen kanskje bare innom en gang i uka. Sykepleiere og helsefagarbeidere som møter pasientene daglig har en ekstremt viktig rolle og har stor innflytelse på beslutninger som tas. Dette fremhevet både legene og sykepleierne i studien vår. Derfor er fortløpende undervisning på alle plan veldig viktig.
Sitter på en gullgruve
Høy deltagelse – 39 av 42 sykehjem/KAD – og en intervensjon som omfatter både sykepleiere og leger, trekkes frem som en stor styrke ved den kvalitative studien.
De fire første fokusgruppene bestod av både leger og sykepleiere. Artikkelforfatterne mente at dette kunne bidra til at en av gruppene ville være mer forsiktig med å snakke fritt. De to siste fokusgruppene bestod derfor av enten bare sykepleiere eller bare leger.
– Men vi fant ingen forskjell i det som kom frem i intervjuene når vi sammenlignet de to første gruppenes med de andre, bemerker Harbin.
Forfatterne peker ellers på begrensninger som at forskriving er basert på salgstall fra apotek og ikke på reell bruk. Studien har ingen data på komplikasjoner eller sykehusinnleggelser eller langtidsdata etter intervensjonen.
Fortsatt pågår intervensjonen i tre av de 19 fylkene som er med. Målet er at Oslo, Akershus og Telemark skal være ferdige i løpet av året.
– Etter at de siste fylkene har vært igjennom intervensjonen, planlegger vi å få til en permanent ordning der alle sykehjem får et undervisningsopplegg og en årlig tilbakemeldingsrapport.
Og tallene for reduksjonen i bruk av antibiotika vil bli sett nøyere på.
– Antibiotikasenteret for primærmedisin sitter jo på en gullgruve når det gjelder data, og det blir interessant å se vitenskapelig på endringene i forskriving, sier Nicolay Harbin.