Forskningsnytt

Diabetesomsorg: – Vi viser at fastlegene kan gjøre en forskjell

Pasienter med type 2-diabetes som blir fulgt opp av en fastlege som gjør mange diabetesprosedyrer, har lavere risiko for hjerte- og karsykdom enn pasienter med en fastlege som ikke følger anbefalingene.
Lisbeth Nilsen
12. juli 2021
Kjersti Nøkleby i legefrakk
Oslo-fastlege og UiO-stipendiat Kjersti Nøkleby er førsteforfatter av studien som viser at pasientene til fastleger som utførte færrest diabetesprosedyrer, hadde 75 prosent høyere relativ modifiserbar risiko for hjerte- og karsykdom enn pasienter til leger som gjorde mange prosedyrer. Foto: Lisbeth Nilsen

Det fremgår av en studie publisert i Diabetic Medicine, med fastlege og forsker Kjersti Nøkleby som førsteforfatter.

Hun har tidligere vist at det er store forskjeller i fastlegers oppfølging av pasienter med type 2-diabetes. Forskerne var interessert i å se om leger som fulgte godt opp, hadde pasienter med lavere risiko for hjerte- og karsykdom. NORRISK 2-kalkulatoren er brukt for å beregne 10-årsrisiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og død.

De fant at pasientene til de fastlegene som utførte flest av de anbefalte screeningsprosedyrene, hadde lavere beregnet risiko for å utvikle hjerte- og karsykdom de neste ti årene, sammenlignet med pasientene til leger som gjorde færrest prosedyrer. Og oddsen (sannsynligheten) for høyt blodsukker, definert som HbA1c på over 69 mmol/mol (8,5%), var gjennomsnittlig 1,8 ganger høyere hos pasienter tilhørende leger som gjorde færre kontroller.

Modifiserbar risiko

Pasientene til fastleger med lavest etterlevelse, hadde 1,88 prosentpoeng høyere beregnet risikoskår. Det betyr en 16,6 prosent høyere relativ risiko enn for pasientene til fastleger som gjorde flest prosedyrer.

For å unngå konfunderende (forstyrrende) faktorer, så de på faktorer som fastlegen kan bidra til å påvirke. Når de regnet ut den modifiserbare risikoen, viste det seg at pasientene til fastleger som utførte færrest prosedyrer, hadde 75 prosent høyere relativ modifiserbar risiko (1,78 prosentpoeng).

– Det er stor forskjell på en relativ risikoøkning på drøyt 16 prosent og på 75 prosent. Funnene våre viser at det er mulig å gjøre noe med blant annet kolesterol, blodsukker, blodtrykk og røyking for å redusere risikoen. Og vi viser at fastlegene kan gjøre en forskjell, sier Kjersti Nøkleby, fastlege på Oppsal i Oslo og stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.

Modifiserbar risiko er andelen av risikoen som utgjøres av HbA1c, totalkolesterol, systolisk blodtrykk og røyking som er over anbefalt nivå.

Studien har ikke opplysninger om familiehistorie, og har ikke sett på hvordan enkeltfaktorer slår ut på beregnet risiko for hjerte- og karsykdom.

Nyttig verktøy

Den absolutte risikoen for kardiovaskulær sykdom neste ti år var 12,3 prosent i gjennomsnitt, estimert med Norrisk2-kalkulatoren. Den modifiserbare absolutte risikoen var på 3,3 prosent. (Se faktaboks.)

– Drøyt 3 prosent absolutt risiko er jo ikke så veldig mye. Det betyr at det er mange faktorer som fastlegen ikke kan gjøre noe med?

– Jeg tror ikke legene tenker sånn. Men det er veldig interessant å se i tall at det er en ganske stor andel av risikofaktorene vi leger ikke kan gjøre noe med, med alder og kjønn som de viktigste. De modifiserbare faktorene er jo ikke bare noe legene alene påvirker, men handler i stor grad om at pasientene selv må gjøre noe.

– Noen tenker nok at våre resultater med en forskjell på snaue 2 prosentpoeng i risiko høres lite ut. Men hos spesielt yngre pasienter slår dette kraftigere ut, og hos pasienter under 54 år skiller det for eksempel bare to prosentpoeng mellom kategoriene høy risiko og lav risiko.

Retningslinjene for diabetes sier ingenting om at NORRISK 2 bør brukes.

– Her legges det mer vekt på at legene vurderer hver enkelt risikofaktor.

– Bruker du selv NORRISK-kalkulatoren?

– Jeg bruker NORRISK noen ganger i pasientkonsultasjoner, spesielt hvis jeg skal diskutere behandling eller ikke behandling av lipider og blodtrykk hos pasienter uten diabetes. I mange situasjoner er risikokalkulatorer et nyttig verktøy. Selv om slike kalkulatorer ikke tar inn alle faktorer som spiller inn, tenker jeg at både fastleger og andre leger klarer å se helheten, svarer Kjersti Nøkleby.

Ingen harde endepunkt

Hun mener det ikke er det å gjøre prosedyrene i seg selv, som bidrar til at risikoen går ned.

– Prosedyrene er viktige for å få kartlagt status, men for å minske risiko trengs god veiledning, motivering og medikamentoppfølging. De legene som gjør flere prosedyrer, har nok en arbeidsstil med systematisk jobbing for å redusere sykdomsrisiko. Hvor mange prosedyrer de gjør, er det vi vet om arbeidsstilen, og etterlevelse av anbefalingene blir en såkalt proxy for arbeidsstilen i studie.

– Studien deres har ingen harde endepunkt, som hjerteinfarkt eller hjerneslag. Hvor stor begrensning er det?

– Det er jo en opplagt svakhet ved studien at vi ikke har med harde endepunkt. Dette er en tverrsnittstudie som ut ifra design ikke kan si noe om årsakssammenhenger. Vi viser at det er risikofaktorer som vi fastleger kan gjøre noe med. Det er mange andre forhold som spiller inn for hvordan pasientene har det og hvordan ting ender. Og det blir jo ikke målt i det hele tatt, som at en fastlege er flink til å se pasienten som en hel person og bidrar til bedre livskvalitet – uten at det synes på kolesterolverdiene, sier Kjersti Nøkleby.

Store forskjeller

Studien er en delstudie til ROSA 4-studien, med 2014-data fra 6.015 pasienter under 75 år med type 2-diabetes og ingen kjent risiko for hjerte- og karsykdom. Studien ser på følgende seks prosedyrer som er anbefalt i diabetesretningslinjene for å følge opp pasienter med diabetes: HbA1c, LDL-kolesterol, blodtrykk, kontroller av føtter og av øyne samt albuminuri.

Forskerne har delt materialet av fastleger inn i fem like store grupper – kvintiler – ut ifra hvor mange av de anbefalte prosedyrene fastlegene gjennomførte. Leger i den laveste kvintilen, var blant de 20 prosentene som i minst grad fulgte de anbefalte screening-prosedyrene i Noklus-skjemaet.

I den kvintilen med dårligst etterlevelse, ble 46 prosent av prosedyrene utført, mens 81 prosent av prosedyrene ble utført av legene i den øverste kvintilen.

Høyest risiko

Det er korrigert for pasientenes alder, kjønn, varighet av diabetes, fødeland og utdanning, også for å utligne eventuelle forskjeller mellom legenes pasientlister. Kjersti Nøkleby kan ikke utelukke at de legene som gjør færre prosedyrer, kanskje likevel har mer komplekse pasientene der diabetesprosedyrer ikke er det som prioriteres høyest.

– Når vi så på alder, kjønn, utdanning og etnisitet, fant vi ikke store forskjeller mellom pasientene i de ulike kvintilene, men vi har ikke data på hvor mye annen sykdom disse pasientene har. Er det for eksempel mye psykiatri hos pasientene til leger med færrest prosedyrer slik at det får mest fokus? På den annen side, hvis dette er tilfelle, da har jo disse komplekse pasientene en høyere gjennomsnittsrisiko, men har fått mindre oppfølging.

 Hun mener bruk av Noklus-skjemaet kan gjøre det enklere å systematisere oppfølgingen.

– Men jeg tror jo ikke at alle problemer i diabetesomsorgen løses dersom fastlegene bruker skjemaet. Den forrige studien vår viste at fastleger med høyest arbeidsbyrde, gjorde færre prosedyrer. Jeg har tro på at bedre arbeidskår, med mer tid per pasient, vil komme de komplekse pasientene til gode.

Les også: «Diabetesoppfølging varierte med fastlegens alder og listelengde».

Studien inngår i doktorarbeidet til Kjersti Nøkleby, som er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond. I den tredje studien ser hun på hvilke pasienter som blir henvist til diabetespoliklinikk, på hva som skjer der og i hvilken grad diabetespoliklinikkene gir tilbakemelding til fastlegene.

FAKTA/NORRISK 2

  • NORRISK 2-kalkulatoren er brukt for å beregne 10-årsrisikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag og død. 

  • NORRISK 2 tar hensyn til: Alder, kjønn, systolisk blodtrykk, bruk av blodtrykksmedisin, totalkolesterol, HDL-kolesterol og familiehistorie (hjerteinfarkt hos nær slektning før fylte 60 år).

  • Det anbefales at NORRISK-skår multipliseres med 1,5 for pasienter fra Sør-Asia, slik det er gjort i studien. Det vises også til andre risikofaktorer som må vurderes, deriblant diabetes.

  • Studien har fulgt anbefalinger fra hjerte- og kar-retningslinjene i 2009 om å gange NORRISK-skår med 1,3 for HbA1c på under 53 mmol/mol (7,0%) – med 1,6 ved mellom 53 og 63 mmol/mol (7,9%) og med 2 for HbA1c på 64 mmol/mol (8,0%) eller mer.

Kilde: Kjersti Nøkleby, fastlege og UiO-stipendiat