Internasjonale sykehusstudier har vist at en lav, ikke-målbar enkeltmåling av høysensitiv hjertespesifikk troponin kan utelukke akutt hjerteinfarkt hos pasienter hvor det er gått minst tre timer fra symptomdebut. Norske forskere ville undersøke dette også i en legevaktsetting, og resultatene ble publisert i BMJ Open tidligere i år.
Diagnosen akutt hjerteinfarkt stilles blant annet ved at det påvises endringer mellom minst to troponinmålinger over flere timer. Den norske legevakt-studien viser at én av tre pasienter trygt kunne ha vært sendt hjem allerede etter svaret på den første troponinprøven. Blant disse var det ingen tilfeller av akutt hjerteinfarkt og heller ingen nye infarkt eller dødsfall de neste 90 dagene.
Dersom pasientene hadde blitt vurdert med HEART-risikoskår, ville fem hjerteinfarkt ha blitt oversett.
– Én enkel høysensitiv troponinprøve alene fremsto derfor tryggere å benytte enn HEART-risikoskår for å utelukke hjerteinfarkt i en lavrisikopopulasjon på legevakt, sier førsteforfatter Tonje Rambøll Johannessen.
Hun er allmennlege ved Legevakten i Oslo og PhD-stipendiat ved Avdeling for Allmennmedisin, Universitetet i Oslo. Prosjektet er også et samarbeid med Hjertemedisinsk avdeling ved Oslo universitetssykehus, Ullevål.
HEART-skår angir en skår ut ifra aktuelt sykdomsforløp, EKG-funn, alder, risikofaktorer og troponinverdi. En skår på 3 eller lavere av i alt 10 poeng, indikerer lav risiko for hjerteinfarkt og alvorlige hjertehendelser de neste seks ukene. HEART brukes enkelte steder i Norge og i en del europeiske land for å vurdere om pasienter med brystsmerter har en høy eller lav risiko for akutt hjerteinfarkt.
Ikke mulig med gjentatte prøver
Studien er en retrospektiv substudie av den prospektive OUT-ACS-studien (One-hoUr Troponin in a low-prevalence population of Acute Coronary Syndrome). I alt 1.711 pasienter med uspesifikke, akutte brystsmerter ble inkludert ved Legevakten i Oslo.
– I hovedstudien undersøkte vi trygghet og effektivitet av to troponinmålinger tatt med kun én times mellomrom. Siden mange legevakter ikke har mulighet for gjentatte prøvetakninger, ønsket vi å undersøke om hjerteinfarkt trygt kan utelukkes også med én enkel troponin, gitt at denne har en lav, ikke-målbar verdi tatt minst tre timer etter symptomdebut. I tillegg ønsket vi å se om den kliniske vurderingen ble styrket dersom troponinprøven ble inkludert i HEART-risikoskår, forteller den unge forskeren, som også er førsteforfatter av hovedstudien.
– Ikke trygt nok
Dersom den enkle troponinmålingen hadde blitt integrert i HEART-skår ville halvparten av pasientene i studien vært definert som lav risiko for hjerteinfarkt – og kunne dermed ha vært sendt hjem. Blant disse var det derimot fem tilfeller av akutt hjerteinfarkt. Forekomsten av hjerteinfarkt/død neste 90 dager var på 0,7 prosent.
– Dette synes vi ikke er trygt nok på legevakt. Da de fleste av pasientene ikke legges inn på sykehus, er det viktig at legevakten har sikre diagnostiske verktøy som unngår at pasientene sendes hjem med et pågående hjerteinfarkt, poengterer Tonje Rambøll Johannessen.
I et forsøk på å bedre sikkerheten, laget forskerne en modifisert utgave av HEART-skår med utgangspunkt i lavere grenseverdier for troponin. Med den utgaven ble HEART-skåren tryggere; bare ett hjerteinfarkt ble oversett infarkt, og 37,7 prosent ble definert som lavrisiko.
– Men dette gikk på bekostning av en betydelig økning i falske positive, som ville blitt anbefalt rask sykehusinnleggelse. Dermed konkluderte vi at én enkel troponin, brukt parallelt med klinisk skjønn, fremstår bedre enn HEART-risikoskår i en legevaktsetting.
Hovedstudien
Som de første i verden, validerte Tonje Rambøll Johannessen og medforfatterne, en 0-/1-times algoritme for høysensitiv troponinmåling utenfor sykehus i den prospektive kohortstudien som ble publisert i BMJ-tidsskriftet Open Heart i fjor.
Totalt 1.711 pasienter ble inkludert i studien ved Allmennlegevakten i Oslo i perioden november 2016 til oktober 2018. Hos 9 av 10 pasienter hadde det gått minst tre timer fra symptomdebut før første troponin ble tatt.
Pasienter med åpenbare tegn til akutt hjerteinfarkt på EKG ble overført direkte til sykehus og ble ikke inkludert i studien.
Det ble målt troponin ved 0, 1 og 4 timer av alle som deltok i studien. Dette var pasienter som ikke trengte middelbart sykehusinnleggelse, men hvor troponinmåling ble vurdert som nødvendig for å utelukke infarkt.
– I studien ble alle liggende på observasjonsposten inntil 4-timersprøven var tatt og analysert, da denne prøven ble en gullstandard til 1-times algoritmen for hvem som kunne sendes hjem uten videre diagnostikk.
Blant hovedfunnene var at drøyt tre av fire pasienter fikk utelukket akutt infarkt etter 0-/1-timesprøven – og kunne ha vært sendt hjem da. Vanligvis ligger de til observasjon inntil resultatene fra 4-timers troponin-prøven foreligger. Fordi prøvene må analyseres på eget laboratorium ved Ullevål universitetssykehus, kan det ta opptil 10 timer før disse pasientene får endelig svar på om de har hjerteinfarkt eller ikke.
«Rule-in» eller «rule-out»
I studien ble pasientene definert som «rule-out» hvis 0-times prøven var lav uten relevant endring etter 1 time. Dersom 0-times prøven var høy, eller hvis det forelå en signifikant endring etter 1 time, havnet pasienten i «rule-in»-gruppen med mulighet for rask sykehusinnleggelse.
Pasienter med troponinverdier utenom disse to kategoriene havnet i «observasjonsgruppen», hvor det var behov for en tredje troponinprøve før ny vurdering.
Hos de drøyt tre av fire pasienter i «rule-out-gruppen», hadde kun én pasient hjerteinfarkt og forekomsten av hjerteinfarkt/død de påfølgende 90 dagene var bare 0,3 prosent.
– Algoritmen kan derfor benyttes til å utelukke infarkt på legevakt.
Eldre og sykere
Totalt hadde kun 3,6 prosent av pasientene i studien hjerteinfarkt. Nær 43 prosent var kvinner. Median alder for begge kjønn samlet var 65 år. Blant de 66 av pasientene som ble kategorisert som «rule-in», hadde 45 akutt hjerteinfarkt.
– Dette innebærer at algoritmen har en moderat «rule-in» nøyaktighet, kommenterer forskeren.
Observasjonsgruppen utgjorde nær 20 prosent av alle i studien, totalt 334 pasienter. Her hadde 15 av pasientene hjerteinfarkt.
– Sammenlignet med «rule-out»-gruppen, var pasientene i observasjonsgruppen eldre, hadde mer komorbiditet og høyere habituelt nivå av troponin. Denne grupper hadde også høyere forekomst av hjerteinfarkt eller død de påfølgende 90 dagene.
Mer enn hver fjerde i observasjonsgruppen ble sendt til sykehus, mens andelen var seks prosent i «rule-out»-gruppen.
Prisbelønnet forskning
Hovedartikkelen, som ble publisert i fjor, er prisbelønt. I juni i år var Tonje Rambøll Johannessen én av seks forskere som ble tildelt Oslo universitetssykehus (OUS) sin pris for fremragende forskningsartikkel. Prisen deles ut to ganger i året og tar utgangspunkt i mer enn 2.200 vitenskapelige artikler fra OUS, som skal ha oppnådd internasjonal gjennomslagskraft eller utmerket seg på andre måter.
Nå er hun i gang med tredje artikkel i doktorarbeidet, som er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond.
– Vi holder nå på med en kostnad-effektivitetsanalyse av å avklare lavrisikopasienter med 1-times algoritmen for troponiner på legevakt. Det blir veldig spennende å se de endelige tallene. Vi tror jo det er mye å hente på at pasientene kan avklares utenfor sykehusene, og raskere enn med dagens metoder, sier Tonje Rambøll Johannessen.