Det fremgår av intervjuer med 21 kommunale leger i Østfold. Spørsmålene, som ble testet i en pilotstudie, handlet om allmennlegenes erfaringer med å legge pasienter inn på en kommunal akutt døgnenhet (KAD). Artikkelen, med tittelen «What if something happens tonight?», er nylig publisert i BMC Health Services Research.
De fleste av legene i studien var usikre på om KAD var et godt alternativ til akutt innleggelse på sykehus. Dette ble blant annet begrunnet med skepsis til den medisinske forsvarligheten ved KAD, siden lege bare er til stede på dagtid. Legene pekte også på begrensede muligheter for utredning og diagnostisering, og fryktet konsekvensene hvis pasienten ble dårligere uten at noen fanget det opp.
«Tenk om tilstanden til pasienten plutselig forverres, og det ikke oppdages! Jeg tror det er en vesentlig barriere», sa en av fastlegene i studien.
Mer tungvint
Høgskolelektor og ph.d.-stipendiat Vivian Nystrøm ved Høgskolen i Østfold, Fakultet for helse, velferd og organisasjon, er førsteforfatter av studien, som inngår i doktorarbeidet hennes. Hun vedgår at hun ble litt overrasket over fastlegenes skepsis.
– Jeg er selv intensivsykepleier og har tenkt at flere leger ville synes det er bedre å legge flere av de eldre pasientene inn på KAD fremfor på sykehus. Men hovedfunnet vårt, og konklusjonen er klar: Legene er usikre på om KAD er et reelt alternativ til sykehusinnleggelse.
Hun viser til at mens sykehusene plikter å ta imot pasienter som innlegges av fastlege, er det mer tungvint å legge en pasient inn på KAD.
– Da er det henvisende lege som stiller en tentativ diagnose og lager en behandlingsplan. Den tentative diagnosen revurderes først når KAD-legen kommer på vakt på dagtid.
Egen KAD-sløyfe
Alle legene i studien jobbet også på legevakt, og spesielt når legevaktpasienter måtte legges inn på kveld og natt, var legene redde for å gjøre en feil vurdering.
– Fastlegene sa klart at det var enklere å legge egne pasienter inn på KAD, enn å legge inn pasient fra legevakt.
I Østfold har fastlegene en egen KAD-sløyfe som kan gjøre beslutningen litt lettere for legene. Sløyfen innebærer at pasienten kan sendes innom sykehuset for enklere bildediagnostikk og prøvetaking, og deretter legges inn på KAD.
– Hensikten med KAD var opprinnelig å utnytte ressursene på en bedre måte. Mange fastleger satt pris på å kunne bruke sløyfen, og de oppfattet også at KAD-personalet følte seg tryggere. Faktisk sa flere av legene at de opplevde et visst press til å sende pasientene via sløyfen. Likevel mente mange leger at hvis det er behov for en slik sløyfe, blir det tvert imot mer ressurskrevende for helsevesenet og en ekstra belastning for pasienten.
Ansvar og kompetanse
Flere av legene synes at sykepleierne var kompetente og gjorde riktige vurderinger.
– Det er mange erfarne sykepleiere på KAD, men legene var bekymret for manglende medisinsk kompetanse. Usikkerheten til fastlegene handlet også om ansvar. Hvem har det juridiske ansvaret når KAD-legen ikke er på vakt? Fastlegene i studien antok at det var dem selv.
Nystrøm peker på spesielle utfordringer for fastleger ved vurdering av sykehusinnleggelse.
– Mange av pasientene som henvises til KAD er eldre og skrøpelige, og det kan være vanskelig å finne ut hva som feiler pasienten. I et akuttmottak på sykehus har de yngre legene en sekundærvakt. I primærhelsetjenesten står legene mer alene om beslutningene.
– Legene var klare på at den medisinske vurderingen og pasientsikkerheten trumfet alle avgjørelser, sier ph.d.-stipendiat og høgskolelektor Vivian Nystrøm ved Høgskolen i Østfold. Foto: Privat
Ulikt syn
Intervjuer med allmennlegene viste at de hadde ulik oppfatning av KAD, alt fra et mini-sykehus, en perifer sykehusavdeling, et spesialisert sykehjem eller en serviceenhet i primærhelsetjenesten. Men til tross for ulike syn på KAD, var legene samstemte om at den typiske KAD-pasienten var en eldre pasient med akutt behov for behandling på et høyere nivå i helsetjenesten.
– I hvilken grad hadde legenes alder og erfaring noe å si for synet på KAD?
– De yngre var mer ukomfortable med å henvise og opplevde det juridiske ansvaret mer tyngende enn mer erfarne fastleger. Et fåtall av legene hadde selv hospitert på KAD, men de som hadde det, var tryggere på å henvise. Vi har jo ikke kvantitative data i denne studien, men da vi spurte om legene nylig hadde lagt inn en pasient på KAD, viste det seg at noen av de meste skeptiske ikke hadde gjort det.
Utfordrende samhandling
Flere av fastlegene fortalte at de hadde vært uenige med KAD-personalet om hvorvidt en pasient var egnet for å legges inn på KAD – eller om enheten hadde kapasitet. Og fastlegene synes det var utfordrende å bare kunne diskutere med en sykepleier dersom pasienten ble innlagt på kveld og natt.
– Sykepleierne og legene hadde ulike behov. Mens sykepleierne var mest opptatt av at fastlegen måtte utarbeide en behandlingsplan, ønsket henvisende lege å diskutere diagnose og behandling med en legekollega, sier Nystrøm og legger til:
– Kan hende skyldes samarbeidsutfordringene ulike erfaringer. Tradisjonelt er fastlegene vant til å henvise pasienter til et høyere behandlingsnivå enn det KAD er, og kanskje gjør det noe med samhandlingen.
Pasientønsker
Legene i studien poengterte at en del pasienter selv ønsket å bli innlagt på KAD fremfor på sykehus.
– Ifølge legene var pasientenes gode erfaringer med KAD en viktig suksessfaktor, særlig for pasienter som hadde vært mye syke. Legene fortalte også om mange pårørende som var utslitt av ansvaret, og kom til fastlegen eller legevakt med pasienten fordi de ikke klarte mer. Det kom ganske tydelig frem at når legene la en pasient inn på KAD, skulle det være trygt for pasienten, de pårørende og for fastlegen. Men legene synes samtidig det var utfordrende å forholde seg til pasientens eller pårørendes ønsker om KAD-innleggelse, og legene var klare på at den medisinske vurderingen og pasientsikkerheten trumfet alle avgjørelser.
Hver fjerde til sykehus
Ifølge en norsk studie publisert i fjor, med førsteforfatter Synnøve K. Hernes, ble 24 prosent av KAD-pasientene overført til sykehus – de fleste i løpet det første døgnet på KAD. Mer enn fire av ti pasienter hadde samme årsak for sykehusinnleggelse som for innleggelse på KAD, mens nær 15 prosent hadde en annen grunn, og drøyt hver fjerde hadde en medisinsk tilstand som ikke kunne behandles på KAD. De øvrige trengte ytterligere diagnostisk utredning.
Hovedstudien i Vivian Nystrøms doktoravhandling er en studie med 500 pasienter som av legevaktslege vurderes som aktuelle for innleggelse på KAD. Disse blir så randomisert til KAD eller til innleggelse på Sykehuset Østfold. SYKAD-studien vil blant annet kunne gi svar på om de som legges inn på KAD, likevel ender opp på sykehus.
– I Hernes sin studie var det mange KAD-pasienter som ble overført til sykehus. Vi jobber nå med å se på dataene våre fra SYKAD-studien, men det er for tidlig å si noe om resultatene nå. Forhåpentligvis blir funnene publisert i løpet av neste år.
FAKTA/Allmennlegers erfaringer med kommunal akutt døgnenhet (KAD)
- 21 av alle 288 allmennleger/fastleger i Østfold sa ja til å delta i studien.
- Legene varierte med tanke på alder, erfaring som fastlege og erfaring fra sykehus og fra KAD.
- Østfold har fem KAD, hver med 4-11 sengeplasser.
- Legene ble intervjuet på fastlege- eller legevaktkontoret, i perioden april til august 2020.
- I gjennomsnitt varte et intervju i 38 minutter.
- Intervju-guiden var på forhånd testet ut blant fastleger i en pilotstudie.
- Studien til Vivian Nystrøm inngår i doktorarbeidet hennes, og forskningen er finansiert av Stiftelsen Dam.