Denne saken ble først publisert i Utposten 6/2021.
– Vi vet at selv om vi ser symptombedring etter vanlig kognitiv terapi hos dem som er sykmeldt for angst og depresjon, så kommer ikke folk nødvendigvis raskere tilbake til arbeid, sier forsker og psykologspesialist Ragne G. H. Gjengedal til Utposten.
Hun er enhetsleder for Poliklinikken Raskere tilbake ved Diakonhjemmet sykehus og førsteforfatter av en studie som har målt pasientenes egen tro på at de vil komme tilbake til jobb, såkalt mestringstro. Den faktoren har i flere utenlandske studier vist å være en god prediktor for retur til arbeid. Artikkelforfatterne av den norske studien, som ble publisert i Journal of Occupational Rehabilitation i år, kommer til samme konklusjon.
Validerte spørreskjema
Studien omfatter data fra 626 pasienter med angst og depresjon som av fastlegen sin ble henvist til Raskere-tilbake-poliklinikken. Cirka halvparten av pasientene var sykmeldt – fordelt på like mange i full sykmelding og i gradert sykmelding.
I studien har forskerne validert spørreskjemaet Return-to-Work Self-Efficacy Questionnaire (RTW-SE), som kartlegger pasientens mestringstro. Det er første gang dette spørreskjemaet er validert i Norge på denne pasientgruppen.
– Studien vår viste at skjemaet har gode psykometriske egenskaper, og vi fant at mestringstro er en sterk prediktor for retur til arbeid. Tidligere forskning har vist at graden av mestringstro, med høyere sannsynlighet enn reduksjon av symptomer på angst og depresjon, kan forutsi hvem som er tilbake i fullt arbeid etter behandling, forteller Gjengedal.
Primærendepunktet var 100 prosent retur til arbeid. Lav mestringstro både før og etter behandling var signifikant forbundet med høyere sannsynlighet for ikke å være tilbake i full jobb tre, seks og tolv måneder etter terapistart.
En høy mestringstro blant dem som fortsatt var fullt sykmeldt etter behandling, økte sannsynligheten for å komme tilbake i full jobb, sammenlignet med pasienter med lav skår.
Symptomlindring
Mestringstroen var høyere hos delvis sykmeldte enn hos fullt sykmeldte. Mye symptomer på angst og depresjon var forbundet med lavere mestringstro. I behandlingsgruppen økte mestringstro signifikant, sammenlignet med ventelistegruppen.
Nær tre av fire med depresjon hadde god effekt av behandling, mens én av fire pasienter på venteliste hadde bedring av depresjonssymptomer. I underkant av 65 prosent med angst hadde god effekt av behandling, og blant ventelistepasienter hadde noe over 17 prosent symptombedring.
– For meg handler det først og fremst om å gi pasientene god behandling, og den må tilpasses hver enkelt pasient. Vi skal både lindre plagene og samtidig hjelpe pasienten tilbake til arbeid eller skole. Mange behandlere har vært litt bekymret for om jobbfokuset går utover den kliniske behandlingen. Men selv om vi tar inn fokus på jobb, ser vi en like stor effekt på angst- og depresjonssymptomene, kommenterer Gjengedal.
1 av 4 ble mobbet på jobb
De 626 pasientene i studien, er også spurt om de er blitt mobbet på arbeidsplassen. Resultatene er nylig publisert, med Sarah Helene Aarestad som førsteforfatter og Gjengedal som medforfatter.
Én av fire pasienter hadde vært utsatt for mobbing, og disse hadde en lavere mestringstro enn dem som ikke hadde opplevd mobbing. De som var blitt mobbet, hadde mer somatiske plager, mer smerter og mer depresjon og angst, spesielt depresjon. Og dobbelt så mange var fulltidssykmeldt.
– Mobbing er å bli utsatt for langvarige negative hendelser og være i et maktforhold der du ikke klarer å forsvare deg mot hendelsene. Mobbing er altså noe mer enn en konflikt med en kollega. Vi trodde kanskje at mobbing på arbeidsplassen gjaldt 10-15 prosent av pasientene, men prevalensen i vår studie var på nesten 26 prosent. Det er mye, sier Gjengedal.
Forskerne har også sett på mestringstro og resiliens – psykologisk motstandskraft.
– Pasienter med høy resiliens hadde høyere mestringstro enn dem med lav resiliens, uavhengig av mobbing. Men også de med høy resiliens opplever å bli syke av mobbing.
Jobbfokusert terapi
Spørreskjemaet om mestringstro inngår i behandlingsopplegget jobbfokusert terapi ved Raskere-tilbake-poliklinikken på Diakonhjemmet sykehus.
– En jobbfokusert terapi er en annen måte å tenke behandling på. Vi klarer ikke å øke mestringstroen uten å gi pasientene god behandling for angst og depresjon, men i tillegg har vi fokus på arbeid og på kartlegging av pasientens funksjon. Her er samarbeidet med fastlegene viktig. Det er fastlegen som har hovedansvaret og som skal følge opp pasienten over tid, sier Gjengedal.
87 pasienter fikk gjennomsnittlig ti behandlingstimer over cirka 18 uker med kognitiv eller metakognitiv terapi og jobbfokus. Forskerne så på andelen som ble helt friskmeldt etter behandling. Kontrollgruppen utgjorde 95 pasienter som hadde stått på venteliste for behandling i cirka 11 uker.
Etter behandling var over 41 prosent tilbake i full jobb. Blant pasienter på venteliste var drøyt 26 prosent tilbake i fulltidsjobb.
Cirka 39 prosent var fortsatt delvis sykmeldt etter endt behandling. I kontrollgruppen gjaldt dette drøyt 46 prosent.
– Vi har stor tro på gradert sykmelding, og det er vel det i IA-avtalen som har vist størst effekt på sykefravær. Gradert sykmelding bidrar til å øke mestringstroen, sier Gjengedal.
De fleste tilbake i jobb
Hun viser til at nederlandske og tyske studier har sett lignende effekt av terapi med jobbfokus, som i den norske studien.
– Men studien vår er en observasjonsstudie, og det trengs mer forskning og randomiserte studier. Nå har vi akkurat avsluttet en randomisert studie. Behandlingen er metakognitiv terapi med jobbfokus, og de pasientene ved poliklinikken vår er randomisert til oppstart av behandling eller til å stå på venteliste. Vi kan ikke si noe om resultatene, for vi har ennå ikke sett på dataene, forteller forskeren.
– Kommer dere til å følge opp pasientene videre etter endt behandling?
– Vi har fått akseptert en artikkel i BMJ som viser andelen som var fullt sykmeldt ett år før behandling og ett år etter. Vi ser at de fleste kommer tilbake til full jobb. Mange kommer tilbake ganske raskt, mens en liten gruppe fortsatt står utenfor arbeidslivet. Det er viktig å finne fram til disse sårbare gruppene for å unngå at de faller helt ut av arbeidslivet, poengterer Ragne Gjengedal.
FAKTA/Return-to-Work Self-Efficacy Questionnaire (RTW-SE)
- Spørreskjemaet består av flere spørsmål om pasientens egen tro på blant annet å kunne mestre arbeid, psykiske plager, og stress og utfordringer på jobben – såkalt mestringstro (self efficacy).
- Symptomer på angst og depresjon ble målt ved henholdsvis Beck Anxiety Inventory (BAI) og Beck Depression Inventory (BDI-II).
- Studien er gjennomført blant 625 pasienter som i perioden 2013 til 2016 ble henvist fra fastlege til Raskere-tilbake-poliklinikken ved Diakonhjemmet sykehus.
- RTW-SE hadde gode psykometriske egenskaper, og mestringstro var en sterk prediktor for å komme tilbake i 100 prosent jobb.
- Svarene i skjemaet gir en skår fra 1-6, der 6 er svært høy mestringstro.
- I den norske valideringsstudien er høy skåre definert som minst 4,6 og en lav skår er under 3,7.
Lager egen veileder for fastlegene
Klinikerne på Diakonhjemmet sykehus har sin egen behandlingsveileder for jobbfokusert terapi. Nå kommer snart en veileder for fastlegene.
– Tradisjonelt i psykiatrien har det ikke være så tett samarbeid med fastlegene, men ved jobbfokusert terapi trenger vi å samarbeide, sier Bente Aschim, rådgivende lege ved Poliklinikken Raskere tilbake på Diakonhjemmet sykehus og tidligere fastlege.
Fokusgruppeintervjuer hun har gjennomført med fastleger viser at også fastlegene har behov for samarbeid med Raskere-tilbake-poliklinikken. Sammen med sykehusets praksiskonsulent, utarbeider Aschim en behandlingsveileder i jobbfokusert terapi for fastlegene.
Ett spørsmål nyttig
– Kan fastlegene gi like god behandling som dere?
– Ved lettere depresjon og angst kan fastlegene gjøre mye selv, og jeg mener at utdanning innen kognitiv terapi ikke er nødvendig. Det kan være nyttig ikke bare å følge Helsedirektoratets sykmeldingsveileder, men å stille pasienten et åpent og uforpliktende spørsmål: «Tror du at du vil være tilbake til jobb om noen uker?» eller: «Når tror du at du kan være tilbake i jobb?». Jeg forbauses ofte over hvor stor tro pasienten selv har på å komme tilbake. Men det er store variasjoner i sykmeldingsforståelsen.
På pasientens side
Alle pasientene ved Raskere-tilbake-poliklinikken er med på å lage en plan for retur til jobb.
– Mange fastleger pekte på utfordringer rundt åpenhet om psykiske lidelser og diagnose. Og i fokusgruppeintervjuer vi har hatt med pasientene, kom det frem at det fortsatt er mye stigma. Det er forskjeller på arbeidsgivere, og vi hjelper pasientene med å hva de skal si, og hvem som skal involveres. Hvordan retur til arbeid skal skje, må tilpasses individuelt. Det er mye snakk om fastlegenes portvokterrolle, men i disse situasjonene handler det mer om å være på pasientens side, mener Aschim.
– Hvor ofte stoppes pasienten av at arbeidsgiver er uvillig til å ta dem tilbake i jobb?
– Ikke sjelden har jeg møtt uføretrygdede som sier at de hadde ønsket å ha en jobb. Jeg har vært fastlege i Oslo i 40 år, og det er vanskeligere for sykmeldte nå enn før, selv om mange arbeidsgivere også er flinke.