I flere år har Legevakten i Oslo brukt høysensitiv troponin-T-test rutinemessig hos pasienter med akutte uspesifikke brystsmerter. Lege og forsker Tonje Rambøll Johannessen vil finne ut om pasienter som kommer til legevakten kan avklares for hjerteinfarkt raskere enn i dag.
I dag må blodprøven tas minst to ganger med flere timers mellomrom, og det tar tid å få svar på prøvene.
– Disse pasientene legges i dag på observasjonsposten på legevakten. Vanligvis tar vi troponintest ved innkomst og etter fire timer. Prøvene sendes til analyse på Ullevål, og det kan ta opptil 10 timer fra pasienten kommer inn til vi får det endelige svaret på den siste prøven. Da er det gått med mye tid, ressurser og mange sengeplasser på obs-posten, forteller Tonje Rambøll Johannessen.
Hun er tilknyttet Institutt for helse og samfunn, Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo og har fått forskningsmidler fra Allmennmedisinsk forskningsfond.
1-times algoritme
Tittelen på prosjektet hennes er «Anvendelse av 1-times algoritme for høysensitiv hjertespesifikk troponin-T for tidlig avklaring av hjerteinfarkt (NSTEMI) på Legevakten i Oslo». I studien er det brukt en egen algoritme, en metode som baserer seg på to målinger, ved innkomst (0) og etter én time (1).
I løpet av studien ble også den tradisjonelle 4-timers prøven tatt av alle inkluderte pasienter. Resultatet av denne testen ble sammenliknet med resultatet av 0-1 times algoritmen.
– Dersom det viser seg at disse lavrisiko brystsmertepasientene kan avklares på legevakt fremfor å kjøres direkte til akuttmottak og kanskje gjennomgå et bredt spekter av undersøkelser, kan vi kanskje spare mye ressurser. Sykehusene kan avlastes, pasienter som er friske kan sendes raskere hjem, og det frigjøres tid, ressurser og sengeplass på legevakten, sier legevaktforskeren og legger til:
– Det vil også være mulig å oppdage raskere infarktpasienter med atypiske symptomer, for eksempel en diabetespasient som kommer med tung pust, men som ikke har brystsmerter.
På Forskningsdagen under Nidaroskongressen presenterte hun upubliserte funn. Fordi studien ikke er publisert ennå, ønsker Tonje Rambøll Johannessen ikke at resultatene omtales.
Bare testet på sykehus
Doktorarbeidet hennes er en prospektiv kohortstudie som inkluderer 1711 pasienter ved Legevakten i Oslo i perioden november 2016 til oktober 2018. Pasientene hadde akutte uspesifikke brystsmerter, men uten klare tegn til hjertesykdom på EKG.
Studien omfatter ikke pasienter som legene vurderte det var trygt å sende hjem og heller ikke pasienter med alvorlig nyresykdom eller med høy sannsynlighet for ustabil angina eller hjerteinfarkt, som ble sendt direkte til sykehus.
– Hos dem vi sendte til sykehus, er endelig diagnose verifisert av kardiologer, og 4-timersprøven tatt på legevakten ble en gullstandard for alle vi sender hjem. Vi har også sett på hvor mange med negative prøver ved 0- og 1-målingen som etter 4-timers prøven viste seg å ha infarkt.
1-times algoritmen som brukes i legevakt-studien er validert i flere større studier fra utlandet og har vist seg å være trygg, med høy sensitivitet. Det betyr at sannsynligheten er høy for at testen fanger opp dem som viser seg å være syk og dermed er en særlig god test for å utelukke akutt hjerteinfarkt.
– Men studiene er hovedsakelig utført i akuttmottak på sykehus. Vi ville vite om algoritmen er trygg å bruke også utenfor sykehus.
Vil se på besparelsene
– Hvor mange pasienter ved Oslo legevakt kan være aktuelle for den nye algoritmen?
– Det har vi ikke tall på ennå, men denne pasientgruppen er stor. Nå skal vi gå inn og se på journalene for å finne hvor mange som kom til legevakten med brystsmerter, hvor stor andel som ble sendt hjem og hvor mange som ble lagt inn på observasjonsposten eller sendt rett til sykehus.
Målet er å sende første artikkel til et internasjonalt tidsskrift i år. Arbeidet med artikkel to er i gang og vil vise hvor mange som kunne ha vært sendt hjem etter bare én troponinprøve.
– Vi ser på hvor mange som tilfredsstilte disse kriteriene, og hvor mange av dem som likevel hadde et infarkt.
Planen er også å gjøre økonomiske analyser for å finne besparelsene ved å bruke algoritmen på legevakt.
Avansert utstyr
Høysensitiv troponin T-test krever avansert utstyr for tolkning. Oslo legevakt må derfor sende alle blodprøvene til Ullevål universitetssykehus
– I Oslo er vi i en spesiell situasjon siden vi kan sende blodprøvene til Ullevål. I distrikt vil trolig de fleste pasientene med brystsmerter bli innlagt på sykehus. Så resultatene kan ikke uten videre tas i bruk ved alle legevakter, men kanskje ved dem som har lett og rask tilgang til laboratorium som kan analysere prøvene, mener Rambøll Johannessen.
Hun legger til at det det forskes på enklere hurtigtester for måling av troponiner.
– Men foreløpig er ikke disse testene sensitive nok.
Prestisjefylt presentasjon
På den europeiske hjertekongressen (ESC) i august i år presenterte hun de foreløpige resultatene i en såkalt Rapid Fire-sesjon.
– Det var en stor ære å bli plukket ut for å presentere på en biomarkør-sesjon som stort sett handlet om troponiner – og sammen med anerkjente forskere som jeg refererer til i min forskning. Jeg fikk mange konstruktive tilbakemeldinger og kommentarer og ikke minst viste de interesse for hva vi gjør i Norge. Jeg fikk spørsmål fra flere på hvorfor en pasient med brystsmerter kjøres med ambulanse til legevakt for troponintest og hvor blodprøven sendes til sykehus, fremfor pasienten. De ville også vite mer om den norske portvokterrollen og hvordan fastlegene triagerte, forteller Rambøll Johannessen.
I september ble hun tildelt pris for beste poster og postepresentasjon i sesjonen «Biomarkers and Cardiac Disease» på den internasjonale konferansen 17th Annual CHFR Symposium on Heart Research.
Det foregår mye forskning internasjonalt på troponiner og biologiske markører for hjerteinfarkt og koronarsykdom. Nå jobber Tonje Rambøll Johannessen fulltid som forsker, for å sikre at resultatene fra legevaktstudien ikke er utdaterte når de publiseres.
– Vi vil gjerne være de første som gjør dette utenfor sykehus, sier den unge forskeren.
Tekst og foto: Lisbeth Nilsen
FAKTA: 1-times algoritmen for måling av høysensitiv hjertespesifikk troponin-T (hs-cTn)
Troponin-T (en type protein) er en markør for skade/celledød i hjertemuskelen og brukes ved diagnostisering av hjerteinfarkt. Forhøyede verdier ses også ved andre tilstander, som blant annet hjertesvikt og hjerteflimmer.
Måles ved analyse av blodprøve med et avansert laboratorieutstyr.
Ifølge 0/1-times-algoritmen som benyttes i studien trenger pasienter ikke ny test etter én time (1) hvis den første prøven ved innkomst (0) er under 5 ng/L og EKG viser normale funn etter symptomvarighet på minst tre timer.
Pasienten sendes hjem hvis første prøve (0) er under 12 og endringen fra 0 til 1 time er mindre enn tre enheter.
Kilde: Lege og forsker Tonje Rambøll Johannessen