Diabetespasienter og fastleger, sykepleiere og helsesekretærer som jobber tverrfaglig med diabetesoppfølging er intervjuet i to kvalitative studier. Den tverrfaglige organiseringen betyr i praksis at fastlegen setter aktuelle pasienter opp til oppfølgingstime hos helsesekretær eller sykepleier med spesiell kompetanse på diabetes.
Konsultasjonene hos sykepleier eller helsesekretær hadde 30-60 minutters varighet. Pasientene følte de ble godt ivaretatt, sett og hørt – og var glade for også å kunne snakke om mer dagligdagse ting. Og nettopp det siste mener artikkelforfatterne var tid som gikk på bekostning av samtaler om hvordan pasienten selv kunne bidra til å nå behandlingsmålene.
De fleste pasientene med type 2-diabetes ga nemlig uttrykk for at de i liten eller ingen grad var involvert i beslutninger om livsstilsendringer og behandlingsmål. De opplevde at de i liten grad kunne gjøre noe selv for å unngå forverring – og mente sykepleier eller helsesekretær var den som hadde hovedansvaret for en god blodsukkerkontroll.
Viktigste funn
– Den manglende pasientmedvirkningen er noe vi fastleger må ta innover oss og bli flinkere til. Jeg mener dette er det viktigste funnet i de to studiene, sier medforfatter og førsteamanuensis emeritus Bjørn Gjelsvik, som selv er fastlege.
– Den manglende pasientmedvirkningen er noe vi fastleger må ta innover oss og bli flinkere til, sier professor emeritus og fastlege Bjørn Gjelsvik. Foto: Privat
Legene i studien var erfarne og hadde jobbet tverrfaglig med oppfølging av diabetespasienter i allmennpraksis i gjennomsnittlig 12 år. Helsesekretærene og sykepleierne i studien ga uttrykk for at de er opptatt av pasientens behov for informasjon om sykdommen, av å lytte til pasientenes historier og ivareta deres følelsesmessige behov. Legene hadde hovedfokus på kliniske parametere og behandling
– Hvorfor var likevel ikke pasientene mer involvert i behandlingsmålene?
– Det kan jo ha vært nevnt noe om mål, men noe annet er hva som blir internert hos pasientene – og hvordan pasientene tolker spørsmål om hvor involvert de er. Kanskje må målene nedfelles i et dokument som pasientene har et eiendomsforhold til – at dette er noe som både skal tilpasses den enkelte og innarbeides strukturert, svarer Gjelsvik.
Artikkelforfatterne mener det trengs mer norsk forskning på området og viser til at studiene er små, at pasientene, legene og øvrig helsepersonell utgjorde en heterogen gruppe – og at resultater fra kvalitativ forskning ikke nødvendigvis er representative funn.
Ble overrasket
Studien med pasientintervjuer ble publisert i Primary Health Care Research & Development i fjor og resultatene fra intervjuer med leger og helsepersonell i Scandinavian Journal of Primary Health Care. Førsteforfatter Monica Sørensen, stipendiat ved Oslo Met, har foretatt intervjuene. Hun ble overrasket over at pasientene ikke var mer involvert i beslutningene.
– Dette funnet var overraskende siden fastlegepraksisene hadde jobbet i flere år med diabetesoppfølging organisert på denne måten. Vi vet ikke hvorfor helsepersonell føler de gir god pasientopplæring, mens pasientene føler de ikke har fått nok informasjon. Kanskje er det som med røyking og overvekt, at man kvier seg litt for å ta opp livsstil ved hver konsultasjon, sier Sørensen, som er seniorrådgiver ved Avdeling folkesykdommer i Helsedirektoratet og har vært med på å utarbeide nasjonale diabetes-retningslinjer.
– Vi vet ikke hvorfor helsepersonell føler de gir god pasientopplæring, mens pasientene føler de ikke har fått nok informasjon, sier stipendiat Monica Sørensen, seniorrådgiver i Helsedirektoratet. Foto: Privat
Hun mener det mangler en del før den tverrfaglige organiseringen kan kalles team-arbeid.
– Ingen av fastlegepraksisene hadde organiserte team-møter der de diskuterte enkeltpasienter, og ingen utarbeidet behandlingsplaner sammen med pasientene. Legene, sykepleierne og helsesekretærene jobbet parallelt.
Tilbakeholdne
Bare én av de syv pasientene med type 2-diabetes tok selv ansvaret for god blodsukkerregulering. Ytterpunktet var én pasient som spiste og drakk det han ønsket og var forberedt på å ta konsekvensene av det.
Noen av helsesekretærene og sykepleiere fortalte at de var redde for å overøse pasientene med informasjon og at de var litt tilbakeholdne med å presse pasienter som ikke nådde behandlingsmålene.
– Dette er et interessant poeng. Diabetikere med hjerte- og karsykdom har minst fire-fem behandlingsmål de skal nå. Den store norske Rosa4-studien med data fra 2014, viste at bare åtte prosent av pasientene med diabetes og hjerte- og karsykdom nådde alle behandlingsmålene. Det kan bli for mange mål, men uansett hvor mye ressurser vi legger inn, handler det meste om pasientens egen motivasjon. Det å endre livsstil er vanskelig, sier Bjørn Gjelsvik.
Finansiering og rolleavklaring
Fastlegene i studien mente den tverrfaglige organiseringen førte mye positivt med seg, blant annet mer struktur og bedre kontinuitet i diabetesoppfølgingen.
– Jeg har tro på å innlemme annet helsepersonell i allmennpraksis, og jeg tror det vil gi bedre pasienttjenester, spesielt for kronikerne. Men det må på plass en finansiering før fastlegene kan jobbe på denne måten, sier Gjelsvik, som er fastlege ved Tanum legesenter i Bærum kommune.
– Vi hadde gode sykepleiere på legekontoret vårt og har fortsatt én, men kostnadene ved dette er ikke ivaretatt i avtaleverket. Jeg forstår ikke hvorfor en sykepleier med tilleggskompetanse ikke kan utløse takst hos oss, slik man kan i spesialisthelsetjenesten.
Monica Sørensen er enig i at finansieringen mangler. Hun er også opptatt av en bedre rolleavklaring:
– Hva skal og kan sekretærene og sykepleierne gjøre for å bruke sitt fulle potensial? Og hvem gjør hva av helsepersonell og fastlege? Rollefordeling, tidsbruk og innhold i konsultasjonene med sykepleier og helsesekretær bør defineres. Det mangler rammeverk og retningslinjer for dette i dag.
Flere av fastlegene i studien fortalte om kolleger som foretrakk å følge opp pasientene selv, og begrunnet det med uenighet om de enkeltes roller og kompetanse.
– Jeg tror legene er redde for å miste kontrollen over helheten, de har kjent pasienten over tid. En av fastlegene i studien sa: «Hvis jeg overlater alt diabetesarbeidet til en medhjelper, som blir vel så god som meg i diabetesfaget, blir jeg en dårligere lege». Men hadde alle jobbet mer som et team, kunne mye vært gjort i fellesskap, og kompetansen kunne blitt delt, mener Monica Sørensen.
FAKTA OM STUDIEN Tverrfaglig oppfølging ved diabetes
Fire fastlegepraksiser fra by- og landområder er med i studien.
Alle hadde 7-15 års erfaring med tverrfaglig diabetesoppfølging.
Seks erfarne fastleger, to diabetessykepleiere, én sykepleier, to helsesekretærer, syv pasienter med type 2-diabetes og fire med type 1-diabetes er dybdeintervjuet.
Pasientene var under 75 år og hadde minst én langvarig lidelse i tillegg til diabetes.
Intervjuene ble gjennomført i perioden februar til mai 2017.