Pasienter som har gått hos samme lege i lang tid, får sjeldnere samtaleterapi og sjeldnere antidepressiva enn pasienter med et kortvarig lege-pasientforhold. Det er ett av hovedfunnene i en ny studie på behandling av depresjon i norsk allmennpraksis.
– Jeg tror interaksjonen mellom pasient og lege som har kjent hverandre lenge kan forklare at disse pasientene får mindre medisin og mindre terapi. Kan hende er disse legene mer avventende i forhold til medisinering. Jeg synes det er vanskelig å tro at høy fastlegekontinuitet fører til dårligere behandling – leger med et langvarig pasientforhold har kunnskap om pasienten som vi ikke kan veie og måle i studien vår, sier førsteforfatter Sharline Riiser, fastlege i Sogndal og stipendiat ved Universitetet i Bergen.
Studien, som nylig ble publisert i BMC Health Services Research er en del av det store prosjektet «Depresjon i allmennpraksis» for perioden 2009 til 2015 og tar utgangspunkt i alle pasienter i Norge som fikk en ny depresjonsdiagnose og behandling hos fastlegen det påfølgende året etter diagnosen.
Sharline Riiser og Anneli Borge har tidligere vist i sine respektive studier at behandling av depresjon varierer etter pasientens kjønn, utdanning og sykmeldingsgrad.
Begge forskernes doktorarbeid er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond.
Kjenner ikke klinisk utfall
I den nye studien har Sharline Riiser sett på fastlegenes listelengde, varighet av lege-pasientforholdet (kontinuitet) og lokalisering (by versus distrikt) og på eventuelle sammenhenger med bruk av antidepressiva, samtaleterapi og sykmelding. Dataene omfatter 285.113 pasienter over 18 år, registrert hos i alt 5.574 fastleger.
Kontinuitet er i studien inndelt i fem tidsintervall. Varigheten av et lege-pasientforhold fra ett til to år er laveste kontinuitet, og 9 til 14 år er høyeste kontinuitet (referansegruppen).
Pasienter som hadde hatt samme fastlege i mindre enn to år, hadde 20 prosent høyere sannsynlighet for å få samtaleterapi enn pasienter med samme fastlege over lang tid, samt 8 prosent høyere sannsynlighet for medisinering og med noe lavere sannsynlighet for sykmelding.
– Vi må spørre oss hvorfor et langvarig lege-pasientforhold var forbundet med mindre samtaleterapi og mindre medisiner. Selv om vi ikke har data på legenes alder, kan det være at de yngste legene også er de legene med en kortest lege-pasientrelasjon. Når en fastlege får en pasient med en ny depresjonsdiagnose, må uerfarne leger bruke mer tid på å komme under huden på pasienten, enn erfarne leger. Leger med et kortvarig lege-pasientforhold blir kanskje mer «hands on» og skriver ut mer medisin og gir oftere samtaleterapi.
– Hvordan bidrar studien til å forklare betydningen av et langt fastlege-pasientforhold?
– Høy kontinuitet er ikke nødvendigvis bra for pasienten, og det skjer noe her som vi synes er vanskelig å forklare. Vi har diskuterte mye i forskergruppen hva funnene våre er uttrykk for. Dette er ingen klinisk studie, og vi vet ingenting om utfallet – om pasienten er blitt frisk og er tilbake i jobb. Jeg tror det skjer noe terapeutisk når fastlegen og pasienten kjenner hverandre godt, og at det fører til et mindre behov for å forskrive medisin ved depresjon. Men disse pasientene får jo også mindre samtaleterapi. Det kan være at erfarne leger med høy kontinuitet i større grad tilbyr støttesamtaler og ikke ren samtaleterapi (takst 615), som er vårt grunnlag, sier Sharline Riiser.
Listelengde
I studien var det liten forskjell på forskriving av medisin og bruk av samtaleterapi ut ifra fastlegenes listelengde – selv om leger med veldig kort liste noe oftere forskrev antidepressiva.
Listelengde på mellom 300 og 848 pasienter er definert som korteste listelengde, og listelengde på mellom 1474 og 2506 pasienter var den lengste listelengden (referansegruppen).
– Vi hadde hypotese om at de travleste legene hadde mindre tid til samtaleterapi, men vi så nesten ingen forskjell på listelengde og samtaleterapi som behandling. Egentlig var det litt overraskende. Listelengde har vært diskutert lenge, men det finnes ikke forskning som har sett på sammenhengen mellom listelengde og type behandling for depresjon.
Leger med de korteste listene sykmeldte litt oftere enn leger med lengre lister.
– Det kan skyldes at legene kanskje bare jobber én dag i uken og at de derfor ikke kjenner pasienten like godt eller har like god mulighet til tett oppfølging som leger med lengre lister og høyere stillingsprosent.
By og land
Forskerne fant også variasjoner i depresjonsbehandling knyttet til fastlegens lokalisering. Pasienter i distrikt hadde 9 prosent høyere sannsynlighet for å få antidepressiva og 32 prosent lavere sannsynlighet for å få samtaleterapi, sammenlignet med pasienter i byområder.
– Dette bør ses nærmere på. Hvis det er uttrykk for en reell variasjon, så er det ikke lik tilgang til behandling uavhengig av hvor pasienten bor. Kanskje skyldes det strukturelle forskjeller i distriktene, som høyere turnover blant legene og stor vikarbruk av fastleger og lang avstand til fastlegen, som gjør det lettere med medisin enn samtaleterapi. Da vi gjorde undersøkelsen vår, var e-konsultasjon og videokonsultasjon veldig lite brukt. Små forhold på landsbygda kan også bidra til å forklare forskjeller. Det kan tenkes at pasienten ikke ønsker samtaler med fastlegen, som man også møter i andre sosiale sammenhenger.
Annen forskning fra Skottland og Frankrike har funnet at bruken av medisiner er mindre i distriktene.
– Men disse studiene undersøkte bruken av antidepressiva uavhengig av depresjonsdiagnose.
Basert på refusjonskoder
En stor styrke ved studien er at dataene er hentet fra nasjonale registre. Studien gir ikke svar på hva som er riktig behandling og har ikke data på alvorlighetsgrad av depresjon eller på pasientens eget ønske om behandling og type behandling.
– Vi skulle gjerne ha hatt koder for alvorlighetsgrad av depresjon, men det har vi dessverre ikke i kodeverket for allmennpraksis, bemerker førsteforfatteren.
Høy kontinuitet er i studien definert som maksimalt 15 år, siden fastlegeordningen ble innført i 2001. I realiteten kan pasientene ha hatt samme lege lengre enn det.
En annen begrensning ved studien er at legenes bruk av samtaleterapi bare er basert på refusjonskode/takst (KUHR). I løpet av studieperioden ble taksten for samtaleterapi endret. Forskerne har ikke opplysninger om legenes kjønn, alder eller erfaring.
– Ville bildet vært annerledes hvis dere hadde fått justert for flere faktorer ved fastlegene?
– Det vet vi ikke, og det var heller ikke en del av forskningsspørsmålet. Det vi derimot mangler, er informasjon om hva slags behandling pasienten eventuelt har fått i spesialisthelsetjenesten – særlig samtaleterapi.
Selv om datamaterialet er fra 2009-2015, tror ikke Sharline Riiser at funnene ville vært veldig annerledes i dag – og begrunner det med at det ikke har vært store helsereformer siden 2015.
– Fastlegeordningen skal sørge for like muligheter i hele landet, derfor er forskjellene vi fant viktige, poengterer hun.
Klarer ikke fange opp
– Dere har ikke tatt høyde for at pasientene kan ha fått behandling hos privat psykolog eller psykiater. Kan det forklare noen av variasjonene?
– Vi vet jo at det er færre privatpraktiserende psykologer på Røst enn i Oslo, så for noen grupper kunne vi kanskje sett en forskjell. Men jeg tror ikke forskjellene i behandling ut ifra kontinuitet ville vært veldig annerledes. Ventetiden på hjelp i spesialisthelsetjenesten kan slå ut for alle grupper, men kanskje mest når vi ser på forskjeller mellom by og land.
– Hvor vanskelig er det å forske på kontinuitet?
– Vi skal passe oss for å mystifisere psykiske lidelser, men mye skjer i en lege-pasientkonsultasjon som vi ikke klarer å fange opp, svarer Sharline Riiser og legger til:
– Vi har funnet variasjoner i behandlingen av depresjon, men det gjenstår mange biter av dette puslespillet. Datamaterialet er stort, så funnene våre er neppe tilfeldige, men implikasjonene av funnene er vanskeligere å mene noe om fordi vi ikke har kliniske utfall.
Få fikk bare en pille
Mindre enn 10 prosent av pasienter med depresjon fikk bare antidepressiva alene, uten samtaleterapi hos fastlegen.
Av alle pasientene som inngår i studien til Sharline Riiser, fikk 52,5 prosent samtaleterapi hos fastlegen. I alt 34,1 prosent fikk antidepressiva, og 54,1 prosent ble helt eller delvis sykmeldt.
Type behandling og andel pasienter som fikk denne behandlingen:
Samtaleterapi og sykmelding 17%
Bare sykmelding 16,9%
Kun samtaleterapi 14,8%
Sykmelding, samtaleterapi og medisiner 10,8%
Samtaleterapi og antidepressiva 9,8%
Bare antidepressiva 8,7%
Antidepressiva og sykmelding 4,7%
Ingen sykmelding, terapi eller medisin 17,3%
– Det at så få bare får medisiner eller antidepressiva og sykmelding, tolker vi som at det ikke bare er å gå til fastlegen og få en pille – det er noe mer som skjer, mener Sharline Riiser.
Hun understreker imidlertid at bruk av samtaleterapi kun er basert på fastlegenes takstbruk.
– Ut ifra takstene er det i hvert fall sjelden pasienten kommer inn til legen og går ut igjen med bare en resept. Det er oppløftende, mener forskeren og føyer til:
– En studie av Sabine Ruths og medforfattere i fjor, så at det har vært et skifte i perioden 2008 til 2015 ved at flere med depresjon fikk samtaleterapi. Det er vanskelig å si i hvilken grad legene følger de norske retningslinjene, men mindre medisiner har vært en villet endring. I materialet vårt er det sjelden pasientene har kommet inn til legen og bare hentet ut en resept på antidepressiva. Det er oppløftende.
Mest medisin til eldre
Yngre pasienter fikk oftere samtaleterapi enn eldre. Det var ikke store forskjeller i forskriving av medisiner mellom ulike aldersgrupper, med unntak av de eldste: Mens mellom 30 og 35 prosent av pasienter under 70 år fikk antidepressiva, gjaldt dette nesten 55 prosent av dem over 70 år.
– All forskning tyder på at de eldste får mer medisin. Jo eldre pasientene er, dess mer komorbidet og høyere risiko for psykisk sykdom. Vi har ikke justert for dette, og vi vet ikke om mer medisiner er en riktig behandling hos de eldste.