Forskningsnytt

Så endring i forskriving etter fastlegekurs

Nær syv av ti fastleger mente kvalitetsforbedringskurs bidro til at de ble flinkere ved medisinering av eldre. Og tall fra Helfo og Reseptregisteret tyder på at de hadde rett.
Lisbeth Nilsen
22. september 2021
Lege bak pult og eldre pasient sitter foran. Illustrasjonsfoto: Colourbox
Før fastlegene deltok på SKIL-kurs, foretok de hver måned mellom 98 og 143 legemiddelgjennomganger hos eldre pasienter. Ved kursslutt hadde antallet økt til 399. Illustrasjonsfoto: Colourbox

Det fremgår av en norsk studie som har undersøkt effekten av et kvalitetsfordringsprosjekt på forskrivning av legemidler til pasienter over 65 år (se faktaboks).

Etter avsluttet kurs, svarte 67 prosent av fastlegene i studien «helt eller delvis enig i» på at de har gjort endringer som har ført til en forbedret forskrivningspraksis. Og fastlegene foretok langt flere legemiddelgjennomganger enn tidligere. Mens det før intervensjonen ble foretatt mellom 98 og 143 legemiddelgjennomganger per måned, var antallet økt til 399 ved kursslutt.

Nær ni av ti fastleger sier at de har reduserte antallet legemidler per pasient med 1-2 etter legemiddelgjennomgang siste tre måneder.

Nicolas Øyane, spesialist i allmennmedisin og leder av Senter for kvalitet i legekontor (SKIL), er førsteforfatter av studien som er publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care.

– Vi har sett på legemidler fastlegen skal ha en god grunn for å forskrive til eldre. Mange pasienter blir stående på medisiner som ikke har effekt og som har høy bivirkningsfare. Så her er avmedisinering veldig viktig. Det som er kjekt med studien, er at det ser ut til at fastlegenes opplevde forbedring stemmer, fordi vi finner en kvalitetsforbedring i de objektive parameterne også, sier Nicolas Øyane.

Nicolas Øyane. Foto: Troy Gulbrandsen, Legeforeningen
«Resultatene av studien vår viser at når fastleger får tid og mulighet, klarer de å gjøre kvalitetsforbedringer » —Nicolas Øyane, førsteforfatter, allmennmedisiner og leder av Senter for kvalitet i legekontor (SKIL). Foto: Troy Gulbrandsen, Legeforeningen

100 prosent oppslutning

For som et mer objektivt mål, så forskerne på legenes bruk av taksten for legemiddelgjennomgang samt på forskriving av et utvalg legemidler med potensiell høy bivirkningsfare.

Det unike med studien er en oppslutning fra samtlige fastleger i Molde kommune. Kun én av de 27 legene fullførte ikke hele intervensjonen. Siden alle fastlegene i kommunen var med i studien, kunne forskerne sammenligne forskriving av disse legemidlene i kommunen med gjennomsnittlig forskriving i resten av landet.

Det var en signifikant mindre bruk av legemidler med potensiell høy bivirkningsfare blant fastlegepasientene som inngikk i studien, sammenlignet med landsgjennomsnittet.

Det var også en større nedgang i intervensjonskommunen enn nasjonalt for forskriving av benzodiazepin-derivater og benzodiazepin-relaterte legemidler, legemidler for overaktiv blære og urininkontinens samt NSAIDs og antirevmatiske legemidler.

Reduksjonen i bruken av benzodiazepiner var lavere enn sett i tilsvarende studier. En mulig forklaring er at fastlegene forut for denne intervensjonen hadde vært gjennom et lignende nasjonalt kvalitetsforbedringsprosjekt, KUPP, på nettopp denne typen legemidler.

– Likevel så vi en signifikant endring i bruken av disse legemidlene hos fastlegene i studien sammenlignet med landsgjennomsnittet, bemerker Øyane.

Får egen indikatorrapport

Foran hvert gruppemøte, fikk fastlegene en rapport med 29 indikatorer, som blant annet viste andelen pasienter som hadde hatt legemiddelgjennomgang, andelen pasienter som brukte mer enn fire legemidler og som fikk forskrevet legemidler med potensiell høy bivirkningsfare.

Hele 96 prosent av fastlegene svarte ja på spørsmålet om de vil bruke indikatorer aktivt i kvalitetsforbedring også senere. Åtte av ti svarte «helt eller delvis enig» i påstanden om at indikatorrapporter er til hjelp for å finne mulige forbedringsområder.

– Det er stor forskjell på om du er helt eller bare delvis enig i utsagnet. Vet dere noe om hvor mange som har svart «helt enig»?

– Det har vi data på, men de er ikke publisert og det er en svakhet ved studien vår. Det var gjennomgående at overveiende mange var helt enige i at kollegadiskusjonen var nyttig.

– Hva er ditt inntrykk av fastleger generelt sitt syn på kvalitetsforbedring?

– Fastlegene er veldig motiverte for kvalitetsforbedring. Kollegadiskusjonen er det som skårer høyest på SKIL-kursene. For noen fastleger er tid og manglende finansiering en utfordring for å få til forbedring. Jeg har veiledet mange grupper, og det er mye engasjement og gode forbedringsforslag. Vi legger alle resultater åpent og gjør dem klar over sin egen praksis, hvordan de kan endre, hva de faktisk vil gjøre – det bestemmer de jo selv. Friheten er viktig for fastlegene.

Godt lederskap

Øyane mener det er et viktig poeng at fastlegene selv måtte identifisere forbedringsområder, sette mål for kvalitetsforbedring og sørge for å nå målene.

– Den måten å jobbe på gir fastlegene et eierskap til kvalitetsforbedringsarbeidet.

– Hva er grunnen til at samtlige fastleger i Molde kommune sa ja til å være med?

– Molde har en dedikert kommunelege – Cato Innerdal, som var veileder for gruppene. I andre kommuner varierer kommunelegens rolle i kvalitetsarbeidet. Innerdal har vist at god ledelse er viktig for å oppnå forbedring, og dette var noe av nøkkelen til suksessen i Molde. Kommunelegen hadde tillit fordi han har fulgt opp fastlegene så tett fra før. Og fastlegene visste at de hadde en motivert kommunelege som støttet og heiet på dem. Innerdal gikk også ut i mediene og fortalte om faren ved potensiell uheldig forskrivning hos eldre. Sånne tiltak gir en boost, svarer Øyane og føyer til:

– Jeg tror vi kan overføre erfaringene fra dette prosjektet til en del av handlingsplanen for fastlegene. Det skal lages et system for kvalitetsarbeid i allmennpraksis, og det er viktig å få plass gode ledelsesstrukturer. Fastlegene trenger en arena for kvalitetsforbedring sammen med kommunene.

Les også saken: «Kommuneleger vil prioritere kvalitetsforbedring»

Tid og mulighet

Studien har ikke sett på om mer bruk av legemiddelgjennomgang har ført til bedre helse for pasientene. En økning i refusjonstakstene kan også være økonomisk motivert, bemerker artikkelforfatterne. Men den reduserte bruken av legemidler med høy bivirkningsfare, tyder på at intervensjonen har ført til endring i forskrivningen.

– Resultatene av studien vår viser at når fastleger får tid og mulighet, klarer de å gjøre kvalitetsforbedringer. Dette er bare starten på en kvalitetsforbedring – vi har jo bare data fra de første åtte månedene etter intervensjonsstart. Hvis en endring først er satt i gang, kan den bli mer varig. Vi har også sett på bruken av taksten for legemiddelgjennomgang utover disse åtte månedene, og takstbruken var høyere også flere måneder etter avsluttet kurs, sier Øyane.

Han mener kursopplegget fungerer godt som kvalitetsforbedringsverktøy og at studien bidrar med viktige data, selv om det trengs mer forskning.

– Generelt etterlyser vi mer forskning spesielt på hvordan kunnskapsbasert praksis i allmennpraksis kan implementeres, sier Nicolas Øyane.

Fra og med 17. august i år kan fastleger sende søknad til Legeforeningens kvalitetsfond om refusjon av kostnader i forbindelse med kurs i kvalitetsforbedring eller pasientsikkerhet.

Les mer om den midlertidige, statlige ordningen her.

 

FAKTA/Studien på kvalitetsforbedring av forskrivningspraksis blant fastleger

  • Kurset i legemiddelgjennomgang er ett av flere kliniske emnekurs i regi av Senter for kvalitet i legekontor (SKIL).

  • Studien inkluderer samtlige 26 fastleger i Molde kommune – bare én lege fullførte ikke hele intervensjonen.

  • Opplegget varte i åtte måneder, fra oktober 2018 til mai 2019.

  • Legene møttes i smågrupper tre ganger á en halv dag.

  • Før hvert møte gjennomførte legene en nettbasert kursmodul på hvordan foreta legemiddelgjennomgang, utfordringer med medisinering hos eldre samt trygg behandling med antikoagulanter.

  • Diskusjonene i gruppene gikk på relevante tema samt på mulige forbedringsområder ut ifra en indikatorrapport hver fastlege fikk på egen forskriving.

  • Fastlegene skulle også planlegging og følge opp egne forbedringstiltak.

  • Indikatorrapporten omfatter 29 indikatorer, inkludert pasientdata, gjennomført legemiddelgjennomgang og forskriving av legemidler med potensiell høy bivirkningsfare.

  • Legemiddelforskrivning omfatter antall definerte døgndoser av utvalgte legemidler (Reseptregisteret). Månedlig bruk i Molde kommune er sammenlignet med et landsgjennomsnitt for perioden november 2017 til mai 2019.

  • Disse legemidlene ble ansett å ha høy potensiell bivirkningsfare hos eldre over 65 år: NSAIDs/coxiber, warfarin, antikoagulanter, platehemmere, benzodiazepiner, z-hypnotika, opioider, ACE-hemmere, angiotensin reseptorblokkere, loop diuretika, digoxin og kortikosteroider.

  • Legemiddelgjennomgang er basert på takstbruk/refusjon fra Helfo.