Fastleger gir generelt god oppfølging til det store flertallet av pasienter som har vært sykmeldt i minst seks måneder. Det er hovedkonklusjonen fra utvalgte, erfarne allmennleger som har foretatt en ny medisinsk vurdering av pasienter som var langtidssykmeldt av fastlegen sin.
Resultatene fra den norske studien ble publisert i BMJ Open i mars i år.
De utvalgte allmennlegene fikk pasientinformasjon fra fastlegene, gjennomgikk spesiell opplæring for oppfølging av sykmeldte og var deltidsansatt i Nav i studieperioden. Basert på én times forberedelse og én times konsultasjon med pasientene, har Nav-legene svart «ja» eller «nei» på om de anså fastlegens oppfølging de første seks månedene i sykmeldingsperioden som tilstrekkelig og hensiktsmessig, ut ifra tiltak som var tilgjengelige da studien ble gjennomført for cirka fem år siden.
Nesten doblet risiko
Nav-legenes oppfatning var at 26 prosent av mennene og 21 prosent av kvinnene ikke fikk tilstrekkelig oppfølging av fastlegen sin i form av relevante tiltak og videre henvisning.
Forskerne delte pasientene inn etter kjønn i gitte diagnose-grupper og har sett på om enkelte pasientgrupper ble vurdert å få dårligere oppfølging enn andre. De fant bare én signifikant forskjell mellom ulike pasientgrupper: Menn som var sykmeldt for psykiske lidelser hadde 1,8 ganger større risiko for utilstrekkelig oppfølging, sammenlignet med referansegruppen. Kvinner med muskel- og skjelettlidelser var referansegruppen.
– En nesten doblet risiko er en veldig sterk sammenheng. Referansegruppen ble valgt fordi disse pasientene har lav status i helsevesenet og historisk sett har fått dårlig behandling, sier førsteforfatter Irene Øyeflaten, forsker ved NORCE, Norwegian Research Centre i Bergen.
– I dette prosjektet satt Nav-legene lupen på kollegers oppfølging av sykmeldte, men det betyr ikke at Nav-legene har fasiteten, understreker NORCE-forskerne Irene Øyeflaten (t.v.) og Silje Mæland. Foto: Rune Rolvsjord/NORCE
Sitter ikke med fasiten
Andreforfatter Silje Mæland sier at det ikke er grunn til å tro at fastlegene bevisst forfordeler visse pasientgrupper – noe en rekke internasjonale studier også støtter.
– Det er viktig fra vårt ståsted å understreke at det i dag ikke finnes en gullstandard for riktig oppfølging av langtidssykmeldte. I dette prosjektet satt Nav-legene lupen på kollegers oppfølging av sykmeldte, men det betyr ikke at Nav-legene har fasiteten, understreker Mæland, som er førsteamanuensis ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen og forsker ved NORCE.
– Gitt det er sant at menn har fått dårligere oppfølging enn referansegruppen, kan årsakene skyldes forhold hos både legen og hos pasienten. Vi kan spørre oss om menn forteller om psykiske plager på en utdypende måte som gjør at legen kan følge godt opp. Kanskje har menn større utfordringer i å se hvilken type behandling og tiltak og oppfølging som er riktig, og kan hende er kvinnelige pasienter flinkere til å undersøke og vet mer om hva de ønsker. Fastlegen kan jo ha kommet med forslag som pasienten har avslått – uten at dette er dokumentert i informasjonen til Nav-legene, sier Mæland.
Mange av Nav-legene anbefalte at pasienten burde få psykologbehandling.
– Vi vet det er lange køer i det offentlige og at det krever god økonomi å gå til privatpraktiserende psykolog. Så det kan også være at fastlegene har vurdert det nytteløst å henvise videre, kommenterer Mæland.
Hver fjerde «psykmeldt»
For alle diagnoser under ett, var høyere alder forbundet bedømt god oppfølging de første seks månedene av sykmeldingen, mens ikke-vestlig fødeland og manuelle yrker/yrker med rutinemessige oppgaver hadde sammenheng med det Nav-legene mente var utilstrekkelig oppfølging. Det var ingen signifikante kjønnsforskjeller.
Hos nesten halvparten av de langtidssykmeldte pasientene i studien var muskel- og skjelettlidelser hoveddiagnosen i sykmeldingen. Psykiske lidelser var oppgitt som årsak hos én av fire sykmeldte.
Ferske tall fra SSB viser at diagnosegruppen psykiske lidelser stod for 10,8 prosent av samtlige fastlegekonsultasjoner i fjor. Nær 60 prosent flere kvinner enn menn, regnet i antallet konsultasjoner per tusen innbyggere, oppsøkte fastlegen for psykiske lidelser. Siden 2015, da studien startet, har konsultasjoner i denne diagnosegruppen økt med nær 13 prosent for kvinner og med nærmere 11 prosent for menn.
Usikker på konklusjonen
Mangeårig fastlege Stein Nilsen er interessert i forskning på fastlegers arbeid med sykmelding og har en doktorgrad på fastlegers håndtering av portvaktrollen. Han er veldig usikker på om menn med psykiske lidelser blir dårligere fulgt opp enn andre fastlegepasienter.
– Det er ikke sikkert mennene fikk dårligere behandling enn andre. Det kan ikke studien gi sikker kunnskap om. Mange fastleger behandler sine deprimerte pasienter selv – og er gode på det. Relasjonen mellom fastlegen og pasienten er et viktig element. I den grad utilstrekkelig oppfølging handler om henvisning til psykolog eller psykiater, tror jeg nok at menn henvises i mindre grad enn kvinner. Kan hende etterspør kvinner i større grad annen hjelp eller henvisning videre. Menn kan ha et annet klinisk bilde enn kvinner med depresjon. De er ofte sinte, har andre problemer enn kvinner og kanskje nevner de ikke rusproblemer, sier Nilsen, som er seniorforsker ved NORCE, leder av Allmennmedisinsk forskningsenhet ved Universitetet i Bergen og av PraksisNett Vest.
Bare halvparten av fastlegene i studien hadde sendt et resymé av pasientens sykehistorie til Nav-legen.
– Hvis dokumentasjonen Nav-legene fikk ikke har vært tilstrekkelig, blir det vanskelig å gi en riktig bedømming av oppfølgingen, poengterer Nilsen, som i flere år har vært – og fremdeles er – rådgivende lege for Nav.
– Det er ikke sikkert at menn med psykiske lidelser fikk dårligere behandling enn andre. Det kan ikke studien gi sikker kunnskap om, mener Stein Nilsen, forsker og mangeårig fastlege og rådgivende lege i Nav. Foto: UiB
Pasienter og fastleger kritiske
Studien er en delstudie i hovedprosjektet med 5.888 langtidssykmeldte pasienter som ble randomisert til vanlig oppfølging hos fastlegen eller til tilbud om en ny vurdering av en Nav-lege.
Hovedresultatene viste ingen effekt på raskere tilbakeføring til arbeid hos pasienter som fikk en ny vurdering fra en Nav-lege. Og mens sistnevnte leger var positive til tiltaket, var fastlegene og pasientene i stor grad kritiske til opplegget.
Av alle 2.616 pasienter som var randomisert til ny vurdering, ble 918 ikke innlemmet på grunn av kapasitetsproblemer, og 761 takket enten nei eller møtte ikke opp til avtalt konsultasjon. Delstudien er gjennomført blant de 937 randomiserte pasientene som takket ja til ny vurdering og som møtte til konsultasjon med Nav-legen.
– Hvordan har frafallet påvirket resultatene?
– Det er ikke tilfeldig hvem som møter opp, og vi så at kvinner og eldre hadde høyere fremmøte. I den grad dette har påvirket resultatene, har vi trolig underestimert andelen menn med psykiske lidelser som kanskje ikke fikk god nok oppfølging de første seks månedene, svarer Silje Mæland.
Krevende for fastlegene
I BMJ Open-studien drøftes funnene i lys av forskning som viser at menn med psykiske plager oftere har komorbide rusproblemer enn kvinner.
– Kanskje er det lettere tilgang til hjelp for angst og depresjon, som i større grad rammer kvinner, enn for rusproblematikk. Og kan hende bidrar stigma, som er forbundet med rusproblemer og med psykiske lidelser, til at den sykmeldte vegrer seg for å be om hjelp, bemerker Irene Øyeflaten.
Hun har selv vært ute på fastlegekontor i forbindelse med et innovasjonsprosjekt i tre norske kommuner. Målet er tidlig identifisering av pasienters behov for tverrfaglig hjelp ved sykmelding.
– Det er interessant å se hvor krevende og stram fastlegenes hverdag er. Enkelte fastleger har følt på en form for hjelpeløshet i forbindelse ned sykmeldinger. De opplever det komplekst og har derfor ikke alltid de rette virkemidlene for å kunne gi adekvat hjelp, sier Øyeflaten.
Tekst: Lisbeth Nilsen
FAKTA/Ny medisinsk vurdering etter seks måneders sykmelding
Prosjektet var et oppdrag fra Arbeids- og velferdsetaten og ble utført gjennom et samarbeid mellom NORCE, Nav Hordaland og involverte fastleger i Hordaland.
5.888 pasienter som hadde vært sykmeldt i seks måneder ble randomisert til vanlig oppfølging hos fastlegen eller til tilbud om en ny medisinsk vurdering gjennom én times konsultasjon med en allmennlege. Allmennlegene var trent i oppfølging av sykmeldte og var i studieperioden deltidsansatt i Nav.
Målet var å prøve ut om ny vurdering av Nav-lege ville gi raskere tilbakeføring til jobb enn bare vanlig oppfølging hos fastlege.
Studien, som startet i februar 2015 og var avsluttet våren 2018, fant at tiltaket ikke hadde noen effekt på tilbakeføring til jobb.
Hovedrapporten er offentliggjort, og det er publisert fire delstudier fra prosjektet, hvorav tre fokusgruppe-studier blant fastleger, pasienter og Nav-leger.