Hvordan håndterte fastlegene krav eller ønske fra pasienten om henvisning til bildediagnostikk, som medisinsk sett ikke er nødvendig? Og hvordan opplevde pasienten konsultasjonen når fastlegen sa «nei» til henvisning? Det har norske forskere sett på i en kvalitativ studie, med data fra observasjon og fra intervjuer.
Seks erfarne fastleger og tolv pasienter er observert i konsultasjoner og er etterpå blitt intervjuet. Fastlegene forteller om sine erfaringer med å unngå bildediagnostisk overdiagnostikk (se faktaboks). Førsteforfattere av studien, som er publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care i februar, er Karina Ellingsen Walderhaug og Marie Kaltenborn Nyquist. De er begge leger i spesialisering og var medisinstudenter da studien ble gjennomført.
Sisteforfatter er Bente Prytz Mjølstad, fastlege ved Saksvik legekontor i Trøndelag og førsteamanuensis ved NTNU.
– Vi ser at fastlegene bruker allmennmedisinske teknikker her som ellers, og det er ikke så overraskende. Legene i studien brukte et bredt spekter av strategier og kombinerer de ulike strategiene. Det som derimot var litt overraskende, er dette med kontinuitet. Det fremstod som viktig at legen og pasienten kjente hverandre og at et langvarig lege-pasient-forhold bidro til at pasientene aksepterte å få «nei» på ønsket om henvisning til MR eller røntgen. Faktorer som er forbundet med kontinuitet ser ut til å ha betydning for både beslutningen som tas og for både pasientens og fastlegens opplevelse av konsultasjon, sier Bente Prytz Mjølstad.
Fem hovedstrategier
Fastlegene hadde ulike fremgangsmåter for å møte pasientens ønske om bildediagnostikk. Fem ulike strategier pekte seg ut:
- Vente og se, eller foreslå et alternativ
- Avslå pasientens ønske
- Søke råd hos kollega, sykehuslege eller i nasjonale retningslinjer
- Ta med pasienten på samvalg
- Trygge pasienten på hva som er vanlig/normalt
Ofte benyttet legene en kombinasjon av strategier. Noen sa nei til pasientens ønske om henvisning uten å gi pasienten anledning til å komme med motargumenter. Andre diskuterte med pasientene og brukte mye tid på å forklare hvorfor røntgen var unødvendig. Én lege pleide å svare på ønske om henvisning med «Det var et godt spørsmål». En tredje variant var å komme pasienten i forkjøpet ved å si at henvisning var unødvendig – før pasienten selv hadde brakt det på bane. Ofte søkte fastlegen råd hos en mer erfaren kollega på legekontoret eller hos en sykehusspesialist.
Ble beroliget
Alle pasientene, som ble intervjuet rett etter konsultasjonen, fortalte at de godtok fastlegens avslag om henvisning. Analysene avdekket tre relevante aspekter som var betegnende for de fleste konsultasjonene, og som ifølge Mjølstad er forbundet med kontinuitet i et lege-pasient-forhold:
- Pasienten hadde tillit til fastlegen
- Legen kjent pasientens medisinske historie
- Fastlegen kjente pasienten som person
Et godt eksempel på betydningen av kontinuitet er gjengitt i en av konsultasjonene: Pasienten var en mann i slutten av 50-årene. Han snakket ikke flytende norsk. Fastlegen kjente godt til pasienten siden mannen hadde vært pasient i 27 år. Mannen møtte opp på legekontoret og krevde å få snakke med fastlegen sin. Pasienten oppga en fiktiv årsak for å få en konsultasjon. Da legen tok ham inn, viste det seg at pasienten ville ha en ny MR for vedvarende smerter i hode og nakke etter en skade.
Legen fortalte i etterkant av konsultasjonen at til tross for irritasjon over at pasienten løy om hvorfor han trengte en akuttime, forstod fastlegen at pasienten var bekymret og tok seg derfor tid til å prate og forklare. Legen og pasienten kommuniserte lett og med humor. Pasienten fortalte i intervjuet etter legetimen at han var redd for å ha kreft, men at han nå var blitt beroliget og trygg på at det ikke var nødvendig med ny MR.
Frykten som driver
I gjennomsnitt hadde legene i studien kjent pasientene i 15 år.
– Det er vanskeligere for uerfarne leger å si «nei» til en pasient?
– Ja, og for dem kan det være god hjelp i å spørre en kollega eller vise til retningslinjer.
– Hvor redde er legene for å overse sykdom når de er restriktive med henvisning?
– Forutsetningen for vente-og-se, som er vanlig i allmennpraksis, er at det ikke er røde flagg. Et «nei» bør alltid følges av et sikkerhetsnett der pasienten skal kunne ta kontakt hvis plagene ikke bedres eller blir verre. Dette underviser vi studentene våre i. Men frykten for å overse alvorlig sykdom som en driver for henvisning er interessant, spesielt i en tid med mye fokus på overdiagnostikk. En av legene i studien sier nettopp det – at denne frykten påvirker beslutningen om å henvise.
Observasjon og intervjuer
Studien har brukt både observasjon og intervju. De to førsteforfatterne var observatører ved 24 konsultasjoner der legen hadde grunn til å tro at pasienten ønsket henvisning til bildediagnostikk. 12 av konsultasjonene viste seg å være relevante for studien.
– I flere dager i strekk satt de to førsteforfatterne på hvert sitt legekontor og observerte hverdagspraksis. De fikk hjelp av fastlegen til å plukke ut hvilke konsultasjoner de skulle være med på. At studien vår har triangulering av data, det vil si at vi har flere kilder for å studere et problemkompleks, er en styrke. Pasientene ble intervjuet rett etter timen, og fastlegene ble intervjuet når de hadde en mulighet. Slik fikk vi begges perspektiv på konsultasjonen, forteller Mjølstad.
– I hvilken grad kan pasientene ha vært redde for å kritisere fastlegene og dermed ha fremstått som mer positive enn de egentlig var?
– Pasientene ble informert om at svarene deres ikke ville kunne spores tilbake til den enkelte fastlege. Noen pasienter ga spontant uttrykk for at de synes legen hadde vært litt rask – at legen virket travel. Da tenkte vi at de følte seg trygge på å kritisere siden dette kom uoppfordret. Men det er klart at det vil jo påvirke i noe grad at det er en observatør til stede.
Alle så nær som én konsultasjon, gjaldt spørsmål om henvisning til bildediagnostikk på grunn av plager i tommel, hånd, albu, skulder, nakke, rygg eller kne. I én konsultasjon ønsket pasienten mammografi.
– Strategiene til fastlegene kan være annerledes når det er snakk om henvisning for andre typer plager. Vi vet jo heller ikke om fastlegenes strategier faktisk bidrar til færre henvisninger – til det trengs mer forskning. Dette er en liten studie og med de begrensningene som ligger i en kvalitativ undersøkelse, poengterer Mjølstad.
Portvaktrollen
– Hva er din egen erfaring med å si «nei» til pasienters ønske om henvisning til MR eller røntgen?
– Når jeg forklarer godt, opplever jeg at de føler seg trygge. Har jeg en god relasjon til pasienten, kan pasienten godt tåle et begrunnet avslag – og særlig når det kobles til at pasienten alltid kan ta kontakt med meg igjen og at vi gjør en ny vurdering da. Jeg har god erfaring med å ta tak i forventningene til pasienten, og ikke være redd for å spørre uoppfordret om de har tenkt på røntgen eller MR. Begrunner vi et avslag godt og lar pasienten få muligheten til å drøfte det, skal vi ikke være redde for å diskutere. Da vil pasienten akseptere et avslag. Det er en viktig del av portvaktrollen vår å ha tid og krefter til å stå imot pasientens krav og ønsker. Og prinsippet om å prioritere helsetjenester til dem som trenger det mest, er et godt argument for å ivareta portvaktfunksjonen, sier Bente Prytz Mjølstad.
FAKTA om pasientene og legene i studien
- Pasientene varierte i alder fra cirka 25 til 70 år.
- 5 av de 12 pasientene var menn.
- Tre av pasientene var helsepersonell.
- Det var lik kjønnsfordeling blant de 6 fastlegene.
- I gjennomsnitt hadde fastlegene jobbet i 19 år som lege. Én hadde bare to års erfaring.
- 5 av de 6 fastlegene var spesialister i allmennmedisin og hadde mellom 1100 og 1350 pasienter på listen sin.
- Studien ble gjennomført i februar 2020 ved to fastlegekontor, lokalisert i to byområder.