Kan 80-åringen som sitter foran deg på legekontoret være deprimert selv om han ikke har snakket om det? Hvor mange fastlegepasienter over 65 år har depressive plager? Kan felleskonsultasjon med fastlege og alderspsykiater gi bedre behandling og deprimerte eldre enn vanlig oppfølging hos fastlegen?
Dette ønsker Arendal-fastlege og UiO-forsker Lars Christian Kvalbein-Olsen svar på. Forskningsprosjektet hans har som mål å bedre diagnostikk og behandling i allmennpraksis av eldre med depresjon.
– Eldre med psykiske lidelser er ikke den pasientgrupper som roper høyest. Det er grunn til å tro at de underkommuniserer psykiske plager og at disse plagene kan forklare en del fysiske helseplager de forteller om. En del av dem som er gamle i dag har en litt tabubelagt holdning til psykisk sykdom og som synes det kan være vanskelig å erkjenne at de er deprimert. Trolig snakker eldre lettere om funksjonssvikt og smerter, og dermed blir dette fokus i konsultasjonene, sier Lars Christian Kvalbein-Olsen.
Randomisert studie
Han legger til at depresjon rammer eldre i større grad enn yngre, spesielt fordi eldre har så mange tapsopplevelser.
– Hos dem over 65 er depresjon en vanlig tilstand. I litteraturen er det vist en forekomst på opptil 20 prosent, så dette er en stor pasientgruppe.
Den første delstudien i doktorgradsarbeidet hans omfatter en tverrsnittstudie som skal kartlegge forekomsten i allmennpraksis av sannsynlig depresjon hos eldre, uavhengig av diagnosesetting. I andre delstudie prøves den nye samarbeidsmodellen mellom fastlege og alderspsykiater ut i en randomisert studie. Og etter planen skal tredje delstudie være en kvalitativ studie med fokusgruppeintervjuer av legene.
Den strukturerte samarbeidsmodellen omfatter samarbeid mellom fastlegen og en alderspsykiater på sykehus. Målet er å se om modellen har bedre effekt hos eldre med depresjon enn vanlig oppfølging.
To felleskonsultasjoner
Pasienter som inngår i intervensjonsgruppen møter opp til to felleskonsultasjoner, med cirka tre måneders mellomrom, med fastlegen og sykehuslegen på sykehuset. I tillegg gir fastlegen tre oppfølgingssamtaler imellom og etter psykiater-timene, og fastlegesamtalene skal foregå med to-ukers mellomrom.
– Hvor realistisk er det å få til en slik modell i dagens helsevesen med lange ventetider på hjelp i spesialisthelsetjenesten – med stort press på både fastleger og sykehusleger?
– En av mine tanker er at dette skal være ressursbesparende i det lange løp. To timer hos psykiater på sykehus er adskillig mindre enn det gjerne blir når man kommer senere inn og ender i et langt løp. Psykiateren sparer jo også tid på noe av kartleggingen, som fastlegen allerede har gjort. Sykehuslegene syntes det var et spennende prosjekt og arbeidsform, men det var en viktig forutsetning for dem at det ikke ble for mange slike felleskonsultasjoner. Dette fordi prosjektpasientene blir arbeid som kommer oppå deres normale arbeidshverdag.
Utfordrende rekruttering
Studien til Kvalbein-Olsen er klynge-randomisert, det vil si at den er randomisert på legesenter-nivå. Halvparten av fastlegekontorene blir randomisert til å følge opp eldre med depresjon på vanlig måte, de øvrige legekontorene prøver ut samarbeidet med alderspsykiater på sykehus.
I vinter startet han rekrutteringen til studien.
– Vi begynte i det som var gamle Aust-Agder fylke. Nå har vi vært i Vest-Agder og Telemark. Ved sykehusene i Kristiansand, Arendal og Skien har vi fått med oss cirka 20 leger. Legene på hver poliklinikk bør helst ha 20 pasienter – totalt 60 pasienter.
Målet var å få med om lag 30 fastleger, hvorav halvparten sender sine pasienter videre til samarbeidsprosjektet. For å få 60 pasienter, betyr det at hver lege bør fange opp cirka fire eldre med depresjon.
– Det har vært utfordrende å rekruttere så mange fastleger til dette, særlig midt oppe i korona-tiden. Hittil har vi rekruttert i alt 15 legesentre – fem legesentre tilknyttet hver av de tre alderspsykiatriske poliklinikkene. Per i dag er 32 fastleger med i prosjektet. De fleste har startet med datainnsamlingen, og noen er snart ferdige. Vi har ikke hatt noen annen gulrot enn at dette kan være interessant, så kan kanskje er det de mest idealistiske deltagerne som har meldt seg, sier Kvalbein-Olsen.
Fire fastlege-spørsmål
Screeningverktøyet Patient Health Questionnaire (PHQ9) brukes for å kartlegge symptomer på depresjon hos de eldre fastlegepasientene.
– Det er mye brukt internasjonalt og er godt validert i forskning, selv om det ikke er så kjent for fastlegene. Primærendepunktet i studien er symptomskår seks måneder etter baseline, like etter endt behandling. Vi skal også se på skår og eventuelle tilbakefall etter ett år.
Pasientene får tre sider med spørsmål, som skal fylles ut på venterommet etter fastlegekonsultasjonen.
– Vi spør blant annet om sosioøkonomiske forhold, om de deltar i frivillig eller lønnet arbeid, om de tar beroligende medisiner. En hel side er viet somatikk med 29 spørsmål om ulike symptomer (Symptom Health Checklist), om symptomer på angst (GAD7) og på depresjon PHQ9.
Fastlegene slipper unna med bare fire avkrysningsspørsmål:
· Hva tok pasienten opp i konsultasjonen?
· Hvor mange konsultasjoner har pasienten hatt siste året?
· Har pasienten hatt depresjon siste 12 måneder?
· Tenker du at pasienten kan ha depressive plager selv om vedkommende ikke har snakket om det?
– I hvilken grad tror du fastleger spør eldre om de er deprimert?
– Jeg tror ikke vi fastleger er redde for å ta opp temaet depresjon. Kanskje har vi også en viss mistanke hos noen, og det er denne mistanken jeg leter etter i min forskning. Men i den fasen fastlegeordningen er i nå, skal vi fastleger rekke mye på veldig kort tid. Først og fremst må vi hjelpe pasientene med somatikken, og vi har kanskje ikke satt av ekstra tid til å komme inn på den psykiske helsen, sier fastlegeforskeren.
Høyere dødelighet
Han påpeker at depresjon hos eldre er forbundet med høyere sykelighet og dødelighet. Det finner også en norsk studie publisert i år, med Hallvard Lund-Heimark som førsteforfatter.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7345523/
Data fra eldre som ble akuttinnlagt i psykiatrien viste at de som ikke hadde en psykiatrisk historie, var fysisk mer skrøpelige, fungerte dårligere kognitivt og hadde flere selvmordsforsøk enn eldre som tidligere hadde vært innlagt for psykisk sykdom.
«Den mest utsatte gruppa hadde ofte ikke fortalt noen om selvmordstankene sine, selv om de hadde vært i kontakt med helsevesenet om andre ting», uttaler Lund-Heimark til tidsskriftet Suicidologi.
Lars Christian Kvalbein-Olsen mener at det ikke alltid er så mye som må til for å gi hjelp til eldre med depresjon:
– En norsk studie av Mouland og Kyvik publisert i 2007 fant at bare én time hos psykiater kan være nok for mange. Han så riktignok ikke spesielt på eldre, men studien er noe av inspirasjonskilden til samarbeidsmodellen vår – bare satt mer i system.
https://tidsskriftet.no/2007/11/aktuelt/en-time-hos-psykiater-kan-vaere-nok
Testet ut i en pilot
Samarbeidsmodellen er ikke prøvd ut andre steder i stor skala, men er testet ut i en pilot.
– I sykehusåret var jeg ved psykiatrisk avdeling på Arendal sykehus. Da hospiterte jeg også noen uker på alderspsykiatrisk poliklinikk. Psykiateren der hadde selv vært fastlege. Han snakket om at en slik modell kunne være en fin måte å arbeide på. Vi testet den ut blant eldre i en pilot over noen måneder, og pasientene opplevde opplegget positivt, forteller Kvalbein-Olsen.
Han startet å forske med støtte fra Allmennmedisinsk forskningsenhet, og våren 2019 ble han tildelt doktorgradsstipend fra Allmennmedisinsk forskningsfond. Nå er småbarnsfaren, med fire jenter i alderen 2 til 11 år, dels forsker og dels fastlege ved Bjønneslegene i Arendal.
– På papiret jobber jeg 50/50 som fastlege og forsker. Det blir ofte en del kveldsarbeid. Når det blir for mye, trekker fastlegejobben gjerne det lengste strået. Det er utfordrende å forske ved siden av jobben som fastlege. Dagens system har litt å gå på når det gjelder å legge til rette for forskning for oss fastleger. Men det er også fint å jobbe med pasientene – og jeg er jo i samme båt som de fastlegene jeg rekrutterer til forskningen min, sier Lars Christian Kvalbein-Olsen.
Tekst: Lisbeth Nilsen