En advokat innklaget en lege på vegne av sin klient for beskrivelser i pasientens journal.
Saken er denne:
Klager oppsøkte legesenteret med en hoven ankel. Han var opprinnelig pasient hos en annen lege ved senteret, som ikke var tilstede den aktuelle dagen. En legesekretær hentet derfor innklagede for en vurdering av pasientens ankel før eventuell bandasjering.
Klager anfører via sin advokat at legens beskrivelse og vurdering av ham i journalen er i strid med Etiske regler kap I, § 2. Han reagerer på særlig på beskrivelsen av at han «virker svært desorientert mht. hvem han egentlig er», at han beskrives som «vanskelig å samarbeide med» og «noe kognitivt svekket». Han avviser riktigheten av legens beskrivelser av konsultasjonen, og hevder at de vitner om at hun har latt seg påvirke personlig av sin pasient på en negativ og nærmest antagonistisk måte. Innholdet i journalen anføres å være «gjennomgående usaklig og tendensiøst», selvmotsigende, og innholdet bestrides. Det bes om at Rådet «meddeler [legen] en irettesettelse og pålegger henne å beklage de påklagede forhold. [Pasienten] ønsker også at den omhandlede journal endres dithen at alle [legens] irrelevante og feilaktige uttalelser påpekt i nærværende klage, fjernes. Det legges til grunn at det ligger innenfor rådets kompetanse og beslutte dette uten særskilt hjemmel».
Legen forklarte grundig bakgrunnen for det hun har ført i journalen. Hun skriver at journalen er ført med bakgrunn i informasjon fra pasientens lege, bakgrunnsinformasjon og hennes oppfatning og vurdering av pasienten. Hun påpeker at hun under konsultasjonen forsøkte å «se hele mennesket og ikke bare pasientens ankel». Hun mener selv at hun opptrådte rolig og respektfullt under hele konsultasjonen, og at den andre legen som var tilstede kan bekrefte dette. Hun erkjenner at den «litt dårlige personkjemien» mellom henne og pasienten kan ha hatt innvirkning på ordbruken i journalen, og ser at noen av formuleringene kan virke fornærmende. Hun beklager på det sterkeste at pasienten oppfatter vurderingen som «svært belastende og uriktig» og at det ikke var hennes intensjon å støte ham. Hun åpner for at pasienten kan komme på møte og gjennomgå journalnotatet i fellesskap.
Klager bestrider legens faktumfremstilling, og påpeker at anbefalinger og oppfordringer til pasientens fastlege ikke hører hjemme i journalen. Klager hevder at innklagede lege motsier seg selv når hun hevder at hun aldri vurderte pasientens kognitive tilstand, og at eventuell sletting av nedtegnelser ikke er legens anliggende. Klager anser det som direkte frekt av legen å sette «senere utredninger hos spesialist» som vilkår for slik sletting og at et møte hos henne verken er det pasienten har bedt om, eller fremstår som fruktbart overhodet på bakgrunn av de faktiske omstendigheter. Klager fremholder at den andre personen som var tilstede neppe kan anses som et nøytralt vitne, og at eventuell forklaring fra henne bør avgis skriftlig og forelegges pasienten for bemerkninger.
Legen har deretter imøtegått både klagers faktumfremstilling og punktene klager påpeker, samt redegjort for regelverket hun har å forholde seg til.
Rådet vedtok å uttale:
Innledningsvis vil Rådet berømme legen for en forbilledlig redegjørelse, imøtegåelse og gjennomgang av klagers klagepunkter og påstander. Hun har svært grundig og reflektert redegjort for sin oppfatning av faktum, og de etiske og juridiske aspekter. Det fremgår tydelig at hun har tatt klagen på alvor og har tatt lærdom av denne hendelsen.
Hva gjelder faktumbeskrivelsene avviker disse i stor grad. Rådet driver ikke etterforskning, men baserer seg på kontradiksjon og partenes fremstilling av saken. Ut fra den forutsetningen ser Rådet det vanskelig å finne ut av hva som rent faktisk ble sagt og skjedde under denne konsultasjonen, da påstand står mot påstand på et svært detaljert nivå. Rådet gjør i den forbindelse også oppmerksom på at to parter kan oppfatte en situasjon svært ulikt, uten at det betyr at den enes oppfatning er mer riktig enn den andres.
Det fremstår tydelig at det var en utfordrende konsultasjon, mye på grunn av «personkjemien» mellom lege og pasient. Det er selvfølgelig uheldig, men kan ikke alltid unngås – all den tid leger også er mennesker. Det er imidlertid viktig å huske på at man som lege er den profesjonelle part, med et særlig ansvar for å tilstrebe å skape en så god og tillitsvekkende situasjon som mulig. Rådets erfaring er at kommunikasjon stadig blir en viktigere ferdighet for leger. Det er legens oppgave å legge til rette for god kommunikasjon, men man er avhengig av at begge parter bidrar positivt. Det synes åpenbart at kommunikasjonen i denne saken kunne vært bedre, noe Rådet mener begge parter må ta ansvar for.
Rådet vil også bemerke at å føre en dialog på dette detaljnivået via advokat og eksterne instanser er krevende og til dels svært uheldig. Generelt er det ofte hensiktsmessig å først ta opp slike anførsler direkte med den det gjelder, og da få presentert sin side og oppfatning av saken og således forsøke å oppklare eventuelle misforståelser direkte. Vi merker oss at legen åpner for å ta dette i et møte med pasienten, mens pasienten ikke ser det som fruktbart
Videre vil Rådet påpeke at selvom det primære bruksområdet for pasientjournalen er å være et arbeidsverktøy for legen selv, er det blitt stadig viktigere å ta med i betraktning at pasienten har full innsynsrett. Tilsvarende skal journalen være et verktøy for annet helsepersonell. Det bør således unngås at man bruker ord og formuleringer som kan misforstås eller som kan oppleves krenkende av pasienten.
Hva gjelder retting og sletting i journal er dette regulert av helsepersonelloven §§ 42 og 43. Det er utenfor Rådets mandat å vurdere om vilkårene i disse bestemmelsene er oppfylt, men viser til at pasienten skal rette krav om dette til aktuelle lege, som må foreta en vurdering opp mot nevnte bestemmelser. Dersom pasienten er uenig i legens vurdering kan dette påklages til Fylkesmannen.
Rådet merker seg legens erkjennelse og beklagelse, og ser tydelig at hun har tatt saken alvorlig og vil ta lærdom av denne hendelsen i sitt videre virke.
Rådet finner ikke at det foreligger brudd på Etiske regler for leger i denne saken.