Det er hovedkonklusjon i den kvalitative studien som ble publisert i International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being i fjor.
Fastlegene uttrykker ambivalens og tvil om hva slags årsakssammenhenger det er legitimt å drøfte når et menneske strever med helsa. De lurer på om pasientene vil snakke om vanskelige erfaringer med fastlegen sin, og synes det er vanskelig å vite hvordan de skal spørre, når de skal ta det opp og om de kan gjøre vondt verre. Fastlegene er også redde for at tidsskjemaet sprekker hvis de åpner opp for slike historier. I tillegg strever de med å finne begreper og teori som beskriver hvordan de jobber med pasientenes historier.
– Det er klar evidens for at det er sammenhenger mellom pasientens livserfaringer og helse, med god dokumentasjon for at belastende og krenkende livserfaringer gir økt risiko for sykdom og helseplager. Likevel strevde mange fastleger i studien vår med å integrere pasienters historier i konsultasjonene, og de hadde ulikt syn på den medisinske relevansen av pasienters historier om vonde livserfaringer og krenkelser, sier Marianne Rønneberg, fastlege ved Tingvoll legesenter på Nordmøre og stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet på NTNU.
Hun har intervjuet 18 fastleger (fokusgruppeintervjuer) om deres holdninger til og erfaringer med pasienters historier om krenkelser, om vonde og vanskelige livserfaringer i det kliniske arbeidet. Forskningsspørsmålene i studien var hvor relevant legene synes pasientens historie er for helse og sykdom, og hva som gjør det lettere og vanskeligere å bruke pasienters historier klinisk.
Studien er en del av doktorarbeidet hennes og er støttet med midler fra Allmennmedisinsk forskningsfond.
– Som fastleger har vi en unik mulighet til å observere og utforske sammenhengen mellom pasientens liv og pasientens helse. Men vi vet lite om hvilke erfaringer fastleger har med å jobbe med pasienters historier.
To hovedståsteder
Legene som deltok i den kvalitative studien skilte seg i to hovedgrupper ut ifra deres innstilling til den medisinske relevansen av pasienters historier:
- Leger med et aksepterende standpunkt som tok for gitt at det er en sammenheng mellom pasientens biografi og biologi. Disse legene, som utgjorde et mindretall og hadde lang klinisk erfaring, skilte ikke mellom det somatiske og det psykiske ved medisinsk uforklarte symptomer.
- Leger med et ambivalent syn, eller der aksept var betinget av at de ville se resultater for å kunne tro på en sammenheng.
– Legene i den første gruppen begrunner sammenhenger med hva de har erfart og skiller ikke mellom fysiske og psykiske tilstander. De snakker om en hel kropp og tar det for gitt at det er slik, refererer ikke til vitenskapelige studier, men til kunnskap de har tilegnet seg gjennom et langt liv som fastlege – og hvor de har sett nytten av å jobbe på den måten, at det er en god måte å jobbe på, forteller fastlegeforskeren.
Derimot var det flere leger i den andre gruppen som synes at pasienthistorier ikke hører hjemme i allmennpraksis og ville henvist disse pasientene videre. «Å jobbe med pasientenes vonde historier passer ikke bestandig inn i hverdagen på legekontoret hvor det jo handler om å avklare en problemstilling der og da».
– Det er interessant og forståelig, men i allmennmedisin trenger vi å være tydelig på hva som er vårt ansvarsområde, og kanskje må vi bli tydeligere på at historiene hører hjemme i vårt fag.
Legene følte seg «lost»
I diskusjoner om hva som bidrar til at det er vanskelig å snakke om pasientens historier, ga flere av legene uttrykk for at det var vanskelig å spørre pasientene direkte. Legene var usikre på hvordan de kunne gå frem og hva som var riktig tidspunkt. De følte seg «lost» og mente det krevde mot å gå inn i dette. De var redde for å såre pasientene eller å gjøre vondt verre.
Tid ble også trukket frem av flere som en utfordring.
– Mange synes ikke det passer inn i de rammebetingelsene fastlegene har i dag, noe som også er veldig forståelig. Mer tid vil helt sikkert være til hjelp. Men jeg tror også at det å ha et avklart forhold til å jobbe med historier er viktig for ens egen del. I studien vår var det ingen av fastlegene vi snakket med som sa noe om hvilken betydning deres egne historier har.
– Var det tilfeldig?
– Det vet vi ikke. Temaet kom ikke opp. Men vi lurer jo på om et uavklart forhold til egen historie også kan være en barriere, at det da blir vanskelig å ta inn over seg andres historier.
Noen leger mente pasienten selv måtte ta initiativ, eller at det måtte ligge et potensial i å kunne se en endring hos pasienten for at det skulle være meningsfylt å ta tak i pasientens livshistorie.
– Det er et paradoks i dette. Som pasient er vi lært opp til at vi skal komme til legen med en konkret problemstilling. Men det blir et stort ansvar å pålegge pasienten å komme med historier om vonde og vanskelige livserfaringer, for vi kan ikke forvente at pasientene setter helseplagene i sammenheng med tidligere livshendelser. Det blir legens jobb å hjelpe pasientene å utforske det og finne sammenhengene mellom livserfaringer og helseplagene, påpeker Rønneberg som har 20 års erfaring som fastlege.
– Det er jo også smertefullt for pasienten å snakke om dette. Jeg har opplevd flere ganger at pasienter har sagt nei, så har tiden gått, og tanken har modnet seg. Så kommer de tilbake og sier «du for noen år siden nevnte du sånn og sånn, nå vil jeg gjerne snakke om det.» Jeg tror at hos pasienter som ikke vil snakke om sin historie, kan det handle om at de ikke er klar over at det kan ligge et helbredende potensial i å snakke om det. For noen hjelper det å skrive. En av pasientene mine kom til meg med et langt skriv. Det hadde hun nok ikke gjort hvis jeg ikke hadde fortalt henne at det å fortelle sin historie kunne være til hjelp for henne. Derfor er det viktig at vi fastleger formidler at dette er relevans for helsen deres.
Les også intervjuet med Marianne Rønneberg, «I pasientens historier ligger et potensial til helbredelse», som stod på trykk i Utposten i 2020.
Tar tid
Det var stor enighet blant fastlegene om hvilke faktorer som hadde betydning for å kunne snakke om de vonde og vanskelige historiene. Disse faktorene var:
- Tid – En av legene i studien sa at det var nødvendig å bruke tid; «Min erfaring er at det er da det magiske skjer»
- Legens fremtoning – signalisere åpenhet og mottakelighet for å romme pasientens historie
- Et tillitsfullt lege-pasientforhold
Rønneberg mener at dersom fastlegene skal kunne integrere pasientens historier i det kliniske arbeidet, trengs det egnede begreper, verktøy og et teoretisk rammeverk for allmennpraksis.
– Det som slo oss veldig etter gruppeintervjuene, var mangelen på et språk – mange av fastlegene strevde med å beskrive hva de gjorde. De manglet begrep og ble nølende og usikre når de skulle snakke om temaet. Det er et vanskelig tema og terreng og handler mye om den utdanningen vi har, at den tradisjonelt har gitt lite rom for denne måten å tenke på. Nå tas tematikken opp i grunnutdanningen, i hvert fall på medisinstudiet ved NTNU, og vi må begynne der.
I den gruppen som følte seg trygge på at det var en sammenheng mellom livsopplevelser og helse, var det mange som brukte metaforer for å beskrive erfaringene sine med pasienters historier.
– Legene har ikke et vitenskapelig begrepsapparat og bruker metaforer når de ikke har faguttrykk, som å «være en støttestav» for pasienten.
Omfattende evidens
I artikkelen diskuterer forfatterne om legenes usikkerhet bunner i vitenskapsteorien i medisinstudiet.
– Den vitenskapstradisjonen vi oppdras i er jo nokså strengt naturvitenskapelig, hvor det er viktig å være reduksjonistisk og objektiv. Det er utfordrende å jobbe med menneskers subjektive erfaringer, og det går på tvers av vi har lært å forholde oss til. Det er heller ingen retningslinjer som forteller oss leger at det er viktig å jobbe med pasientenes historier og livserfaringer.
– Hva tenker du om at en del av legene i studien deres var skeptiske til at det finnes en slik sammenheng?
– Det er forståelig at mange har denne skepsisen så lenge medisinutdanningen vektlegger naturvitenskapelig tenkning. Vår studie er kvalitativ, så vi vet ikke hvor stor andel av norske leger som er skeptiske til denne sammenhengen. Evidensen begynner å bli ganske omfattende. Den evidensen som knytter pasienters historier til psykiske lidelser er nok lettere å akseptere og forstå, men kanskje blir det mer fremmed å snakke om at det er sammenhenger mellom subjektive erfaringer og somatiske sykdommer.
– Kan vi forvente at alle fastleger skal klare å gå inn i pasienters livshistorier?
– Nei, vi fastleger er forskjellige og jobber på ulike måter, og det må vi ha en aksept for. Det er viktig at vi ikke gjør dette til noe vanskelig som bare noen få fastleger kan håndtere. Og bare det å være villig til å lytte, som jeg tror de fleste leger gjør, kan være en god start – og noen ganger tilstrekkelig.
– Hvordan kan du motivere kolleger til å bruke pasienters historier uten å frykte at de åpner opp for noe de ikke klarer å lukke på en god måte?
– Vi må passe på ikke å underkjenne historien, ikke underkjenne at det er smertefulle erfaringer, men samtidig kan vi være til hjelp ved å se om vi kan finne nye måter å betrakte historien på. Til en pasient med en vond og vanskelig oppvekst, som tidlig har tatt stort ansvar, kan vi for eksempel si: «Du er jo en helt! Jeg er imponert over det du har klart. Men dette har vært for krevende, og vi vet at slike livserfaringer er belastende for kroppen og at langvarig stress ofte kan gjøre en syk». Det viktigste i allmennmedisin er relasjonen over tid og at pasienten blir møtt på en god måte, sier Marianne Rønneberg.
FAKTA/Kvalitativ studie på erfaringer med pasienters historier
- 18 fastleger fra Midt-Norge deltok i studien
- 6 kvinner og 12 menn
- Alder fra 25 til 69 år (median 50 år)
- 14 var spesialister i allmennmedisin
- Legene hadde vært praksislærere i median 8 år
- Erfaring fra allmennpraksis var median 15 år
- Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført i 2016 og 2017