Dette er de store linjene i forskningen til PhD Vivian Nystrøm. Hun er intensivsykepleier med master i sykepleie og høgskolelektor ved Høgskolen i Østfold, Fakultet for helse, velferd og organisasjon. 29. februar i år disputerte hun ved Universitetet i Oslo med en avhandling om kommunal akutt døgnenhet (KAD), «An Issue of Trust. Exploring Different Aspects of the Municipal Acute Ward as an Alternative to Hospitalization».
KAD ble implementert i Norge fra 2012 (se faktaboks). Målet var at enhetene skulle avlaste sykehusene og gi et like godt eller bedre tilbud til pasienter som trengte et sykehusopphold, men som ikke hadde behov for spesialisthelsetjenester. Ifølge forskningen til Vivian Nystrøm, er det mye som tyder på at denne intensjonen ikke er oppfylt.
Legene skeptiske til KAD
Første studie i doktorarbeidet hennes var en kvalitativ studie. Den ble publisert i BMC Health Services Research i 2021 og avdekket at legevaktleger var usikre på om KAD var et forsvarlig alternativ til akuttinnleggelse på sykehus. Legene begrunnet dette blant annet med begrensede muligheter for utredning. De var også skeptiske til den medisinske kompetansen på KAD med lege bare på dagtid, og fryktet at pasienter som ble dårligere ikke ble fanget opp.
Resultatene fra de to andre studiene, en stor registerdatastudie og en mindre randomisert studie, burde berolige legene: Pasientene er fornøyde, og behandlingen ser ut til å være trygg.
– Legenes skepsis til kvaliteten og kompetansen er sannsynligvis ubegrunnet. Og pasientene er like fornøyde som pasientene som ble randomisert til sykehus, sier Vivian Nystrøm.
Hun mener funnene tyder derimot på at KAD-ene ikke oppfyller det opprinnelige hovedmålet:
– Slik KAD-ene blir brukt, er de ikke en avlastning for sykehusene. KAD-ene benyttes hovedsakelig for hjemmeboende eldre pasienter som har behov for et høyere omsorgsnivå. Slik KAD er organisert i dag, fungerer enhetene mer som intermediære enheter i kommunene enn som et reelt alternativ til sykehusinnleggelse. Spørsmålet er om KAD-ene skal satse på et høyere behandlingsnivå som kan avlaste sykehusene i større grad – noe det vil bli enda større behov for i årene fremover.
Via diagnostisk sløyfe
Alle tre studiene er gjennomført med deltagere og data fra Østfold fylke. Østfold har 5 legevakter, 5 KAD og ett sykehus. KAD-ene er basert på interkommunalt samarbeid, og er lokalisert på helsehus, i hver av de fem Østfold-byene. I Østfold har legene også en egen KAD-sløyfe – en diagnostisk sløyfe – som innebærer at pasienten kan sendes innom akuttmottaket på sykehuset for enklere bildediagnostikk og prøvetaking før eventuell innleggelse på KAD.
Den andre studien til Nystrøm, publisert i BMC Health Services Research i 2022, har registerdata fra 16.786 voksne pasienter som ble innlagt på KAD i perioden 2014-2020. Drøyt 10 prosent av pasientene ble innlagt på KAD via diagnostisk sløyfe.
– Denne sløyfa er jo en belastning for helsetjenesten. Vi har dessverre ikke tall på hvor mange i diagnostisk sløyfe som forble på sykehuset, eller ble sendt hjem. Dataene våre gjelder bare pasienter som ble innlagt på KAD direkte, eller via sløyfen.
Eldre og skrøpelige pasienter
KAD-pasientene hadde en median alder på 78 år, 60 prosent var kvinner, og median liggetid var 3 dager. En fjerdedel hadde luftveissymptomer, nesten hver femte hadde muskel-skjelettplager.
Nær 15 prosent av KAD-pasientene ble overført til sykehus. Pasienter som hadde behov for oksygentilførsel eller intravenøs medisin- eller væsketilførsel, hadde høyere sannsynlighet for transport til sykehus. Også avstand mellom døgnenhetene og sykehus hadde betydning.
Om lag 80 prosent av pasientene ble innlagt på KAD fra sitt eget hjem, og cirka 40 prosent ble sendt hjem uten offentlig hjelp etter oppholdet. Noe over 16 prosent av alle KAD-pasientene kom på sykehjem etter utskrivelse.
Funnene i den andre studien tyder på at mange pasienter hadde et uavdekket behov for hjemmetjenester. Bare 4 prosent av pasientene på KAD hadde hjemmesykepleie ved innleggelse, mens 26 prosent hadde fått hjemmesykepleie etter utskrivelse fra KAD.
– Dette er interessant og tyder på at det er ganske skrøpelige, hjemmeboende eldre som innlegges på KAD. Og først da avdekkes behov for mer hjelp hjemme. Hensikten med KAD var å avlaste presset på sykehuset. Men kanskje er KAD i større grad et tilbud i tillegg til sykehjem og sykehus – et intermediær-tilbud for pasienter med kjent kronisk sykdom, med lav risiko for forverring og behov for pleie og omsorg.
Randomisert studie nådde ikke inklusjonsmålet
For å finne ut om legenes tvil om forsvarligheten ved å legge inn pasienter på KAD var begrunnet, gjennomførte Vivian Nystrøm en randomisert studie fra 2019 til 2021. Primærmålet var å sammenligne pasienterfaringer. Sekundærmålet var helserelatert livskvalitet og helsestatus, liggetid, reinnleggelser og dødelighet. Pasienter som var vurdert aktuelle for KAD ble randomisert fra legevakt til enten KAD eller til sykehus.
Studien, som nå er under fagfellevurdering i Scandinavian Journal of Primary Health Care, ble hardt rammet av pandemien. Opprinnelig hadde forskerne beregnet at 500 pasienter måtte inkluderes for å kunne vise eventuelle statistisk signifikante forskjeller. Først ble inklusjonen satt på pause, deretter ble studien stoppet før alle pasientene var inkludert. Studien endte opp med 164 pasienter, der 49 ble randomisert til KAD og resten til sykehus. Resultatene er derfor beheftet med usikkerhet.
– Selv om vi måtte avslutte studien tidligere, er dette likevel den største norske randomiserte studien på dette feltet så langt, bemerker Vivian Nystrøm.
Hun forteller at studien ble svært arbeidskrevende.
– Jeg har vært tilgjengelig 24-7 for å få inn pasientene til den randomiserte studien, og minst hver 14. dag har jeg vært ute på alle de 11 institusjonene. Jeg har tilbrakt mange kvelder og netter på legevakt og på sykehus for å informere om studien. Det har vært kjempespennende å se hvordan legene jobber og hvordan de tenker om innleggelse. Alle har vist meg stor tillit ved at jeg fikk være så tett på, og jeg er veldig ydmyk overfor den store jobben som gjøres der ute.
Svært få døde på KAD
De to gruppene i den randomiserte studien var veldig like når det gjaldt sykelighet. Pasientene måtte kunne gi samtykke til å delta i studien, noe som artikkelforfatterne påpeker er en begrensning ved studien og som kan ha ført til at de sykeste pasientene ikke ble inkludert.
Det var ikke signifikant forskjell på pasienterfaringer (målt ved NORPEQ), det vil si hvor tilfreds KAD- og sykehuspasientene var med oppholdet.
– Pasienterfaringer er et godt mål for kvalitet hos eldre og skrøpelige pasienter, mener Nystrøm og tilføyer at legene i den første studien fortalte også at pasientene var fornøyde med KAD og at flere foretrakk det fremfor sykehus.
KAD-pasientene rapporterte derimot signifikant bedre fysisk helse (RAND-12) og helserelatert livskvalitet (EQ-5D) enn sykehuspasientene fire til seks uker etter utskrivelse. Liggetiden var i gjennomsnitt 2,8 dager på sykehus og 3,6 døgn på KAD, og det var ingen forskjeller i reinnleggelser.
30-dagers mortalitet var 10,2 prosent blant sykehuspasientene og 3,5 prosent blant KAD-pasientene. Pasientantallet var for lite til å kunne vise statistisk signifikans. Av 17.038 pasienter innlagt på KAD i perioden 2014-2020, døde 0,7 prosent.
– Hvordan kan legene vite med stor sikkerhet hvilke pasienter som må til sykehus?
– Siden vi ikke har data på de pasientene som ikke kom tilbake til KAD etter å ha vært i diagnostisk sløyfe på sykehus, har vi ikke noe svar på det. Nesten ingen dør mens de er innlagt på KAD, og det kan indikere at helsepersonell identifiserer de som trenger overføring til sykehus.
Tomme senger
Mange KAD-er har ledige senger, ifølge Vivian Nystrøm, som forteller om 42 prosent belegg på landsbasis.
– Det er ikke bærekraftig. I Østfold er belegget på cirka 60 prosent, men det har vært nede i 40 prosent. Det er et stort potensial for å utnytte KAD mye bedre, og jeg håper legene våger å bruke dem mer. Funnene fra forskningen vår bør trygge legene. I Helse-Bergen har sykehusene samhandlet tett med KAD-ene, og der har de hatt et høyere belegg.
– Hvilke endringer må til for at KAD kan avlaste sykehusene i enda større grad?
– Det må forskes mer på hvor mye diagnostikk KAD-pasienter trenger – og hvor mye diagnostikk generelt som er nødvendig. Og det trengs avklaring om KAD skal organiseres med en større legedekning. Det trengs også diskusjon om seleksjonen av pasienter til KAD – og at mange KAD-er er for små.
Ingen tiltak i samhandlingsplan
I mars i år la regjeringen frem den nye Helse- og samhandlingsplanen. Det eneste som står om KAD er: «Kommunene har siden samhandlingsreformen bygget opp sengekapasitet for å kunne ivareta plikten til å kunne gi tilbud om døgnopphold for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Kapasiteten benyttes likevel ikke på en måte og i et omfang som er i tråd med intensjonen. Bruk av slike tilbud forutsetter tilstrekkelig kompetanse og at tilbudet er kjent hos fastleger og legevaktleger».
Det vises til at «kommunenes øyeblikkelig hjelp-tilbud vil inngå i den pågående stortingsmeldingen om akuttmedisinske tjenester». Høringsfristen for innspill til meldingen gikk ut 20. februar i år.
– Jeg håper den nye stortingsmeldingen har konkrete tiltak for hvordan KAD-ene kan brukes bedre og riktigere, noe som for eksempel kan innebære en organisert vaktordning for en KAD-ansvarlig lege på legevakt. Det er sentralt å få avklart hvem som har det medisinskfaglige ansvaret for KAD-pasienten etter at KAD-legen har gått hjem for dagen. For å skape forutsigbarhet for legene som deltar i legevaktordningen bør dette klargjøres fra myndighetenes hold.
– Det tar veldig lang tid å implementere noe i helsetjenesten. KAD-ene har en utfordring i å posisjonere seg og vise legevaktleger, fastleger og sykehusleger hva de kan tilby. Ikke alle leger vet hva KAD er, og kanskje har få hospitert der. Kan hende burde KAD-tjeneste inngå som obligatorisk del av LIS-turnusen, mener Vivian Nystrøm.
Fakta om kommunal akutt døgnenhet (KAD)
KAD ble introdusert i Samhandlingsreformen i 2009 og iverksatt fra 2012.
- Målet var at KAD skulle avlaste sykehusene ved å tilby medisinsk behandling og omsorg i pasientens nærmiljø.
- KAD var ment å være et kommunalt tilbud til pasienter som har et akutt behov for observasjon, behandling og tilsyn, men som ikke har behov for spesialisthelsetjenester.
- Behandlingen skulle være like god eller bedre enn behandlingen på sykehus.
- Fastleger/allmennleger, legevaktleger og sykehjemsleger kan legge pasienter direkte inn på KAD.
- KAD kan avvise pasienter.
- Det finnes ingen krav til legebemanningen ved KAD.
Kilde: Vivian Nystrøm og Medisinskfaglig veileder for KAD, utgitt av Legeforeningen