I januar i år disputerte hun ved Universitetet i Oslo med en avhandling om jernmangel og anemi under svangerskap og barseltid i en multietnisk befolkning. Forskningen hennes er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond. I alle de tre publiserte studiene som inngår i doktorgradsarbeidet er det brukt data fra prosjektet STORK Groruddalen (se faktaboks).
– Kvinner med minoritetsbakgrunn har generelt dårligere jernstatus enn vesteuropeiske kvinner. Gravide minoritetskvinner har opptil 4,4 ganger høyere sannsynlighet for jernmangel enn vestlige kvinner. Og den signifikante forskjellen består selv når vi korrigerer for alder, paritet, sosioøkonomiske forhold, kosthold, blødning under fødsel, inntak av jerntilskudd og grad av integrasjon, sier PhD Marthe-Lise Næss-Andresen, fastlege ved Vettre legekontor i Viken fylke.
Den første studien ble publisert i prestisjefylte American Journal of Clinical Nutrition i 2019. I en kohort med 792 friske gravide kvinner, hvorav nesten 60 prosent hadde en ikke vestlig-bakgrunn, fant forskerne betydelig høyere forekomst av jernmangel og anemi blant minoritetskvinnene, og særlig hos kvinner med bakgrunn fra Sør-Asia, Midtøsten og afrikanske land sør for Sahara.
Det var et funn også andre studier har vist, men det som skilte den norske undersøkelsen var at jernstatus ble målt ved hemoglobin og tre andre markører i tillegg: S-ferritin (jernlager), transferrinreseptor (sTfR) og total body iron.
Jernmangel varierte betydelig ut ifra hvilken målemetode som ble brukt, men studien kan ikke si noe om hvilken metode som er best egnet.
– Ferritin er et relativt godt mål for jernmangel tidlig i svangerskapet og etter fødsel, men er mindre egnet for å vurdere jernstatus senere i svangerskapet, kommenterer førsteforfatteren.
Uavhengig av hemoglobin
Tidlig i svangerskapet hadde én av tre av alle gravide i studien lav jernstatus målt ved ferritin, og 5,9 prosent hadde anemi.
– Blant etnisk norske og vesteuropeiske kvinner var forekomsten av anemi bare 1,8 prosent.
Den viktigste årsaken til anemi er jernmangel, og jernmangel i svangerskapet øker risikoen for komplikasjoner som lav fødselsvekt, prematuritet, perinatal dødelighet og økt risiko for infeksjoner. Studien viser at jernmangel kan forekomme selv om hemoglobinnivået er normalt, og spesielt gjelder det for minoritetskvinner.
– Når vi ser på de ulike jernverdiene hos kvinnene, ligger minoritetskvinnene gjennomgående på lavere jernstatus-nivåer uavhengig av hemoglobinnivå. Tidlig identifisering av risikoutsatte kvinner kan bidra til å forhindre utvikling av jernmangel og anemi under graviditet og etter fødsel, poengterer Marthe-Lise Næss Andresen.
Anemi hos 1 av 4 postpartum
I den andre publiserte studien er det sett på jernstatus 14 uker etter fødsel (postpartum) hos nær 550 kvinner. Det var ikke så stor forskjell i forekomst av jernmangel (ferritin) mellom vestlige kvinner og minoritetskvinner postpartum.
– Dette var litt overraskende, men kvinner med lav jernstatus tidlig i svangerskapet hadde fått råd om tilskudd. Ettersom majoriteten av kvinner som fikk råd om jern var minoritetskvinner, kan dette ha påvirket ferritinverdiene postpartum.
Derimot var det langt mer anemi blant innvandrerkvinner enn blant vestlige kvinner: Forekomsten av postpartum anemi hos vestlige kvinner var 14 prosent, mens den varierte fra 26 prosent til 40 prosent hos minoritetskvinner. For alle kvinnene i studien var forekomsten på 25 prosent.
– Vi hadde ikke forventet at så mange som hver fjerde kvinne hadde anemi etter fødselen. Kvinnene har hatt flere uker til å hente seg igjen, og de med anemi i svangerskapet og i forbindelse med fødselen på sykehuset, burde i løpet av denne tiden ha fått beskjed om å ta tilskudd og hatt tid til å kompensere for dette. Muligens er grenseverdien for anemi høy. Vi brukte Verdens helseorganisasjon – WHO – sin grense for anemi som er et hemoglobinnivå på under 12,0 g/dL blant ikke-gravide. Grenseverdiene baserer seg på historiske data, men er altså de samme i dag. Nå ønsker imidlertid WHO å undersøke evidensen for å bruke denne grenseverdien og vil se på ulike populasjoner som blant andre gravide og ulike etniske grupper.
Når det ble justert for flere faktorer, var det bare kvinner med sørasiatisk bakgrunn som hadde signifikant lavere hemoglobin og høyere sTfR-konsentrasjon enn vestlige kvinner. Dårligere jernstatus postpartum var også forbundet med jernmangel eller anemi tidlig i svangerskapet, et kosthold med lite jern, ingen inntak av jerntilskudd, være førstegangsfødende og ha hatt blødning i forbindelse med fødsel var forbundet med dårligere jernstatus etter fødsel.
Drøyt 6 av 10 fulgte råd om tilskudd
Den tredje studien ble publisert i 2023 i BMC Pregnancy and Childbirth. I denne kohorten fikk 44 prosent av de gravide råd om å ta jerntilskudd på bakgrunn av dårlig jernstatus ved gjennomsnittlig 15. svangerskapsuke. Gravide med ikke-vestlig opprinnelse utgjorde hele 78 prosent av denne gruppen.
Av alle i studien, var det 18 prosent som allerede tok jerntilskudd ved inklusjon, og en høyere andel av disse var minoritetskvinner.
Etter mer enn halvgått svangerskap, svarte 65 prosent av dem som hadde fått råd om jerntilskudd «ja» på spørsmålet om de hadde tatt tilskudd siste 14 dager.
– At bare 65 prosent hadde fulgt råd om jerntilskudd er et klinikknært funn for oss fastleger, og her har vi et forbedringspotensial. Jeg anbefaler selv gravide pasienter at de må ta jerntilskudd dersom ferritin-målingen tidlig i svangerskapet indikerer dette, og jeg antar at de følger det rådet. Men tallene våre viser at compliance er så som så. Kanskje trenger minoritetskvinner mer informasjon omkring viktigheten av det å ta jerntilskudd. Vi fastleger må ta innover oss at det er nødvendig å sørge for at informasjonen vi gir blir forstått.
Da studien pågikk, var det ingen anbefaling om å måle hemoglobin og ferritin tidlig i svangerskapet eller å gi råd om jerntilskudd. I dag er dette inne i nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorg. Blant de som ikke fikk råd, økte andelen som hadde tatt jerntilskudd fra 13 prosent tidlig i svangerskapet til 25 prosent omtrent halvveis i graviditeten. Ikke så overraskende var inntak av jerntilskudd forbundet med bedre jernstatus.
For lite forskning
Folkehelse-prosjektet STORK Groruddalen har en stor mengde data.
– STORK-prosjektet gir derfor en fantastisk mulighet til å kunne justere for en rekke faktorer, som er en styrke ved studien.
Det varierer når i svangerskapet kvinnene ble inkludert i studien, og derfor er mange av blodprøvene først tatt i andre trimester – noe artikkelforfatterne selv tar opp som en svakhet ved studien. Inntak av jerntilskudd er selvrapportert, og forskerne har ikke data på hva slags tilskudd kvinnene eventuelt har tatt, hvor mye eller hvor lenge.
– Hva er den viktigste lærdommen fra forskningen din?
– Informasjon må tilrettelegges slik at også minoritetskvinner forstår budskapet, og kanskje trenger de litt ekstra oppfølging. Konsekvensene kan bli alvorlige av ikke å fange opp kvinner med jernmangel og anemi, slik som økt risiko for en for tidlig fødsel, lav fødselsvekt hos barnet eller postpartum blødning hos mor. Kanskje er det ikke nok at fastlege eller jordmor anbefaler kvinnene jerntilskudd. Vi må forklare hvorfor det er viktig, hvordan de kan ta jern med mindre bivirkninger som forstoppelse og magesmerter og at en del matvarer, te og kaffe hemmer opptaket av jern, svarer Marthe-Lise Næss-Andresen og legger til:
– Vi vet jo ikke sikkert hvilke jernmarkører som best reflekterer jernmangel under graviditet, og vi vet ikke om grenseverdiene vi benytter i dag for å definere jernmangel og anemi er riktige. Derfor trengs mer forskning for å finne gode metoder som avdekker jernmangel og anemi, og vi trenger mer forskning på hvordan vi kan lage gode retningslinjer og hva som er den beste håndteringen av jernmangel.
FAKTA/STORK Groruddalen
- STORK Groruddalen er en befolkningsbasert kohortundersøkelse som blant annet har data fra over nær 800 friske, gravide som gikk til svangerskapskontroll ved helsestasjoner i bydelene Bjerke, Stovner og Grorud i Oslo.
- Nesten 60 prosent av de gravide tilhører en etnisk minoritetsgruppe.
- Kvinnene kom fra 65 ulike land, og 14 prosent av immigrantene hadde bodd under ett år i Norge før graviditeten.
- Dataene er innhentet i perioden 2008-2010.
- Kvinnene ble undersøkt omkring svangerskapsuke 14, midtveis i svangerskapet og 14 uker etter fødsel.
- I STORK Groruddalen er all informasjon oversatt til åtte språk. De som trenger det, har fått tolk, og det er også analfabeter blant kvinnene i studien.
- Cirka 20 prosent av de gravide anga norsk-kunnskapene sine som svake, og omtrent like mange trengte tolk.