Hvilken betydning har tilstedeværelse av legevaktbil i den akuttmedisinske kjeden? Det var utgangspunktet for studien som Anders Rønning er førsteforfatter av og som nylig er publisert i BJGP, British Journal of General Practice. Forskningen er finansiert med stipend fra Allmennmedisinsk forskningsutvalg (AFU).
Den prospektive observasjonsstudien har komplette data fra alle de 2.950 oppdragene til legevaktbil ved Legevakten Fredrikstad i perioden april 2023 til april 2024. Utkallingene ble meldt fra legevaktsentral eller fra AMK-sentralen.
Hovedfunnet er at vurdering av en erfaren legevaktbil-lege bidro til at flere pasienter kunne behandles på et lavere omsorgsnivå enn om man skulle fulgt triageringen til ambulansetjenesten. Hver sjette av de pasientene som ambulansetjenesten ville ha kjørt rett til sykehus, ble triagert til et lavere nivå av legen i legevaktbil.
Legevaktbilen var først på stedet ved noe under halvparten av oppdragene. Ved 44,1 prosent av alle utkallingene, kunne legen i legevaktbil behandle pasienten på stedet.
– Deltagelse fra legevaktbil ser ut til å avlaste helsetjenesten som helhet ved reduksjon i unødvendig transport og behandling på rett omsorgsnivå fra start. De fleste pasientene er naturligvis eldre som slipper belastningen forbundet med sykehusinnleggelse, transport og ventetid, sier førsteforfatter Anders Rønning.
Han er legevaktoverlege ved Legevakten Fredrikstad, en interkommunal legevakt for Fredrikstad og Hvaler. Legevakten har én legevaktbil som da studien ble gjennomført, var bemannet med en erfaren legevaktlege og legevaktsykepleier.
Over- og undertriagering
I Østfold benytter ambulansetjenesten RETTS-triage (Rapid Emergency Triage and Treatment System) for å fastsette hastegrad og behandlingssted for pasientene. Før studien fikk legevaktsykepleierne opplæring i RETTS-triage av systemets produsent. Ved ankomst triagerte sykepleierne alle pasienter i henhold til RETTS. Resultatet var blindet for legen, og ble brukt som sammenligningsgrunnlag når det gjaldt leveringssted for pasienter behandlet av legevaktbilen.
Ambulansetjenesten i Østfold bruker RETTS på følgende måte:
- Rød: Umiddelbart til akuttmottak
- Oransje: Til akuttmottak
- Gul, grønn, blå: Til fastlege/legevakt
Den vanligste triageringsskåren var gul, som gjaldt mer enn en tredel av oppdragene. Ved snaut halvparten av samtlige oppdrag ble pasientene innlagt på sykehus.
I mange tilfeller var det lavere triage på stedet enn ved utkall. Ved utkall ble nesten seks av ti pasienter vurdert som akutte, men ved triage på stedet, viste det seg at omtrent hvert tredje oppdrag i akuttkategorien fikk gul triage.
– Er det for stor overtriagering, bruker vi unødig ressurser på ambulanse, og det blir unødig farlig for omgivelsene i trafikken når utrykningskjøretøy må kjøre fort, kommenterer Rønning.
Samtidig var det også en del pasienter som ble undertriagert. Blant de som telefonsentralene hadde vurdert som gule, ble cirka 3 prosent røde i henhold til RETTS og cirka 15 prosent ble oransje.
Mange ubesvarte spørsmål
Artikkelforfatterne poengterer at studien har flere begrensninger.
– Vi sitter igjen med masse spørsmål rundt blant annet pasientsikkerhet og reinnleggelser. Den største svakheten ved studien er at vi ikke kjenner til pasientutfall og at studien er gjennomført ved bare ett senter. Vi har heller ikke sett på eventuelle økonomiske besparelser ved bruken av legevaktbil.
På den positive siden trekker han frem at studien har et komplett datasett for perioden, og at den gjennomgående bruken av verktøyet RETTS ved triagering gir en objektiv sammenligning av de ulike vurderingene som ble gjort.
Årsaken til utkalling av legevaktbil varierte veldig. Hyppigste grunn var pustevansker, skade og nedsatt bevissthet – som hver stod for cirka 10 prosent av oppdragene. Flere av oppdragene gjaldt også personer med infeksjon, brystsmerter, psykisk sykdom eller nevrologiske symptomer.
– Har du inntrykk av at det er enkelte symptomer som ofte får høyere hastegrad enn det som viser seg å være nødvendig?
– Studien vår gir ikke svar på det, og generelt er dette veldig vanskelig å svare på. Publikum ringer inn, og en operatør med dårlig tid tolker det som blir sagt og viderefører oppdraget til utrykningspersonellet ved en kort tale- eller tekstmelding. Det er jo utrolig vanskelig å sitte på AMK, det er vanskelig å være legevaktoperatør og vanskelig å være lege og vurdere om triageringen er riktig – det er også vist i studier, svarer Rønning.
Avlaster også politiet
Han er overbevist om at legevaktbilen har bidratt til mindre trykk på akuttmottaket.
– En av de farligste faktorene i akuttmottakene er massetilstrømning av pasienter. Det går bra når det ikke noe farlig, men lang ventetid ved begynnende sepsis eller hjerteinfarkt er kritisk. I utgangspunktet fremstår en legevaktbil som dyrt fordi legen flyttes ut fra legevakten, og mange lurer på om det er lønnsomt. Men helsevesenet består ikke bare av leger. Klarer vi å stoppe ballen så tidlig som mulig i forløpet og dirigere riktig fra start, kan vi spare mye ressurser for helsevesenet som helhet.
Etter at legevaktbilen i Fredrikstad ble operativ, har Rønning fått flere positive tilbakemeldinger.
– På legevakta i Fredrikstad hadde vi tidligere utfordringer med at utagerende psykisk syke pasienter ventet på samme sted som barnefamilier. Nå er dette løst ved at vi drar ut. En synergieffekt er at politiet heller ikke trenger å sitte flere timer på legevakt. Og både politiet og ambulansetjenesten som tidligere rykket ut, har meldt til oss at de har fått mer tid. Før brukte vi også en del ressurser på pleie og omsorg av eldre pasienter som ble kjørt fra sykehjem og ble ventende lenge på legevakten. Disse pasientene utgjør en stor andel og er ressurskrevende.
Lette etter ildsjeler
Ifølge Rønning har om lag halvparten av norske kommuner legevaktbil. Han er opptatt av breddekompetanse hos leger som betjener legevaktbil.
– Og det er nødvendig med lang erfaring og god systemforståelse for de ulike omsorgsnivåene og på hvem som er gode på hva. Dette krever virkelig erfaring som legevaktlege. En legevaktlege er vant til å få alt og må være trygge i diagnostikken, men også i valg av ressurser. Som lege i legevaktbil skal vi lede et lag i medisinsk behandling og skal kjenne til hvem som gjør hva i nødetatene. Det er krevende med tanke på både sikkerhet og kommunikasjon.
– I hvilken grad tror du leger vil vegre seg for å ta en sånn jobb?
– Det er stor forskjell på hvem som er interessert, og det produseres ikke høy kvalitet hvis man ikke liker det man driver med. Jeg har jobbet for å finne de som brenner for dette, og disse legene finnes! Det er ekstremt viktig å bygge opp et faglig miljø. Med kapasitetsutfordringer og eldrebølgen, havner flere av pasientene i kommunene. Det stiller større kompetansekrav enn før. Ennå er det ingen utdanning innen akuttmedisin for legevaktleger, og kanskje er det noe vi etter hvert bør formalisere, sier Rønning, som blant annet har vært høgskolelektor for studiet paramedisin ved Høgskolen i Østfold.
Han legger til:
– Akuttmedisin er en liten del av allmennmedisin, men allmennmedisin er en stor del av akuttmedisin. En av konklusjonene våre er at triageringen er vanskelig og sammensatt, og nettopp av den grunn, er det kanskje greit med legekompetanse når bildet kan være uoversiktlig. Pasientene vi møter er en veldig usortert og uselektert populasjon, og en legevaktlege med breddekompetanse er en stor fordel, mener Rønning.
Planlegger neste studie
I 2022 begynte Rønning som legevaktoverlege i Fredrikstad.
– Da jeg tok over stillingen, var det variabelt hvordan legevaktbilen ble brukt, og type utrykning varierte fra vakt til vakt og fra lege til lege. Holdningen var at det gikk bra så lenge ambulansen var på vei, med andre ord: Legevaktlegen var ikke så nødvendig. Jeg tenkte at vi må kartlegge bruken av legevaktbil og se på konsekvensene av den vurderingen som tas.
Etter hvert fikk Rønning samlet en gruppe av interesserte legevaktleger, alle med lang legevakterfaring. I dag består faggruppen av 11 leger som tar kveldsvakt og 5 som tar dagvakt.
– Erfaringen vår er at når vi ikke er involvert, er det ofte utrolig mye helsepersonell-ressurser som blir beslaglagt i forløpet: Utløses en trygghetsalarm, kommer først hjemmesykepleien, så ambulansen, deretter involveres helsepersonell på legevakt, og så på akuttmottaket. Stafettpinne-pasienter bidrar nok til mye av kapasitetsutfordringene vi har i dag. Poenget vårt er at dersom en pasient ikke blir avklart med en gang, dyttes ofte pasienten inn i et tyngre pasientløp enn hen trenger og med bruk av mye ressurser og penger. Det vi fant i studien vår lignet veldig på hva vi hadde forventet, men det var veldig gøy å få tallene svart på hvitt, få objektive målinger. Underveis er det mange som har vært interessert i prosjektet.
Nå jobber han videre for blant annet å finne ut hvordan det går med pasientene i de ulike pasientløpene.
– Vi er planleggingsfasen av en neste studie der vi ønsker å se på både helseperspektivet og det økonomiske perspektivet ved bruk av legevaktbil. Det kan se ut som at bruken av legevaktbil er ressursbesparende både for kapasitet og økonomi, og det blir viktig å kartlegge hvorvidt dette stemmer. Jeg er ganske sikker på at dette kan være med på å gi innsparinger i et helsevesen som er på god vei inn i en stor krise med økende eldrebølge og mangel på helsepersonell. Men vi er fortsatt i en utviklingsfase, og foreløpig har vi fokus på å holde en høy kvalitet i det arbeidet som gjøres av de som betjener legevaktbilen, sier Anders Rønning.