Mer enn åtte av ti ungdommer får akne, og cirka hver femte har moderat til alvorlig akne. Tradisjonelt er mer alvorlig akne blitt behandlet med antibiotika. De siste 20 årene har bruken av legemiddelet isotretinoin økt i Norge, og spesielt i aldersgruppen 15-24 år. Nå har den første studien i sitt slag kartlagt behandlingen av akne og med vekt på norske allmennlegers forskriving av isotretinoin, av systemisk antibiotika og reseptbelagt lokalbehandling. Fastlegene utgjør den største andelen av allmennleger i Norge.
Første artikkel i prosjektet ble publisert i mai i år i BJGP Open, en observasjonsstudie som inkluderer mer enn 316.000 personer i alderen 12-39 år. Studien ble først omtalt av NRK. Forskerne har sett på forskrivning blant allmennleger og hudleger i perioden 2012–2019.
– Vi ser at bruken av kvisemedisin øker i disse årene, og at isotretinoin øker mest. Fastlegenes forskriving av isotretinoin har aller størst relativ økning med nesten en firedobling av forskrivingen. Samtidig som antibiotikaforskrivingen har gått litt ned hos allmennlegene, har bruken gått litt opp i perioden blant hudleger. Allmennlegene har vært best i klassen. Men vi bruker for lange antibiotikakurer og er i likhet med hudlegene for dårlige til å forskrive lokalbehandling sammen med antibiotika, sier førsteforfatter Cathrine Strøm Christiansen.
Hun er ph.d.-stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo, fastlege i Sandefjord og er med i Norsk forening for allmennmedisin sin faggruppe for ungdomsmedisin. Doktorgradsprosjektet hennes er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond.
Overraskende funn
Forekomsten av systemisk aknebehandling, det vil si alt annet enn lokalbehandling, økte fra 1,9 prosent til 2,4 prosent i studieperioden. Dersom vi inkluderer lokalbehandling, økte behandlingsforekomsten fra 3,4 til 4,3 prosent. Størst økning hadde isotretinoin, med 2,4 ganger høyere bruk. Antibiotikabruken økte minimalt i perioden, med signifikant mer bruk blant kvinner og signifikant mindre bruk hos menn. Det var ingen statistisk signifikant endring for samlet bruk av lokalbehandling.
Allmennlegene hadde en relativt større reduksjon av antibiotikabruk enn hudlegene, samtidig som allmennlegene økte bruken av isotretinoin:
Andel av total forskriving: Antibiotika Isotretinoin
Fra allmennleger fra 66% til 57% fra 4% til 10%
Fra hudleger fra 28% til 32% fra 94% til 84%
Fra andre leger fra 6% til 11% fra 2% til 6%
– Det var litt overraskende hvor stor relativ økning allmennlegene hadde i bruken av isotretinoin. Lokalbehandling for kviser var lik i alle årene vi har sett på. Og bare 26 prosent av allmennlegepasientene fikk samtidig lokalbehandling, som er anbefalt i internasjonale retningslinjer – noe som var skuffende. For mange pasienter er det styrete å smøre seg hver dag, og jeg tror en del leger ikke tar seg tid til å hjelpe pasienten med å forklare bruken av lokalbehandling skikkelig.
Kan bidra til mindre antibiotikaresistens
Selv om allmennlegene forskrev mindre antibiotika i perioden, var median behandlingsvarighet på 160 dager, noe som er lengre enn de anbefalte 90 dager. Hver femte pasient fikk mer enn én resept.
– Jeg tror isotretinoin har vært brukt for lite tidligere. Allmennlegene kan bidra til ytterligere redusert antibiotikabruk og mindre antibiotikaresistens ved å forskrive mer isotretinoin i stedet. Økt forskriving kan også bidra til mindre langvarig bruk av antibiotika. Mange blir ofte stående lenge på antibiotika i påvente av å komme til en hudlege. Når fastlegen forskriver isotretinoin, spares en henvisning, og pasienten slipper kanskje en lengre reisevei. Det bidrar også til å skape et mer likt tjenestetilbud til alle, fordi mange som henvises til hudlege må vente lenge, og bestiller time hos en privat lege.
Drøyt halvparten av allmennlegene hadde en eller annen gang i perioden forskrevet isotretinoin, og nær 20 prosent hadde minst én gang selv startet opp behandlingen.
– Nesten fire ganger så mange allmennleger forskrev isotretinoin i 2019 som i 2012, men disse tallene er ikke med i artikkelen. Før isotretinoin fikk norsk markedsføringstillatelse i 2007, var det kun hudleger som kunne forskrive det på registreringsfritak, så tradisjonelt har dette vært noe som hudlegene driver med. Men allerede fra 2007 kunne også allmennlegene i Norge forskrive, mens regelverket i flere andre land i verden, deriblant Sverige og Danmark, bare åpner for at hudleger kan forskrive. Det er heller ingen norske retningslinjer for hvem som skal forskrive isotretinoin. I felleskatalogteksten står det at isotretinoin kun bør forskrives av leger med erfaring fra denne typen behandling. I Norsk elektronisk legemiddelhåndbok, NEL, som jo mange allmennleger forholder seg til, heter det at behandlingen bør gjennomføres i regi av hudlege, enten via henvisning eller ved å konferere med hudlege, sier fastlegeforskeren.
På Primærmedisinsk uke i fjor høst holdt hun og hudlegene Jon Anders Halvorsen og Trine Lilly Halvorsen kurs om behandling av akne i allmennpraksis. Kurset ble arrangert av Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP).
– I forbindelse med kurset laget vi to hurtigguider: en for lokalbehandling og en for behandling med isotretinoin. I lenken til hurtigguiden for oppstart av isotretinoinbehandling i allmennpraksis skriver vi at «fastleger kan starte slik behandling selv, hvis man har tilstrekkelig kunnskap om og erfaring med isotretinoin».
Krever oppfølging
Dataene i studien er hentet fra Legemiddelregisteret (daværende Reseptregisteret), fra KUHR (takstsystemet for Helfo-refusjon) og fra Fastlegeregisteret. Siden behandling med antibiotika ved akne skal foregå over tid, er det i studien satt en nedre grense for definerte døgndoser, tilsvarende anbefalt dosering i 90 dager. Dette er gjort for å unngå å få med kortvarige kurer med annen indikasjon enn akne.
– Det er en stor styrke at vi har så mye data fra pålitelige norske registre. Den største svakheten er at vi ikke har data på andre behandlinger for akne, som for eksempel p-piller. Det er synd, og viktig å huske på at det finnes flere behandlinger for akne enn antibiotika og isotretinoin. En annen begrensning er at vi ikke vet i hvilken grad allmennlegene har forlenget kurer som hudleger har startet opp.
Forskeren understreker viktigheten av at fastleger informerer godt og følger opp ved behandling med isotretinoin, ikke minst på grunn av bivirkninger.
– Fordi isotretinoin er fosterskadelig, er det viktig med god prevensjonsveiledning. Det har vært diskutert om det er risiko for psykiske bivirkninger, men dette er i veldig stor grad tilbakevist. Studier har derimot funnet at de med akne oftere enn andre ungdommer har angst og depresjon og dårligere livskvalitet, som er vist at blir bedre etter isotretinoinbehandling. Dette er jo ikke avansert eller vanskelig medisinsk behandling, men krever at man er sikker på diagnosen, vet når det skal brukes, informerer pasienten om forventet effekt og bivirkning, og kjenner til hvilke prøver som skal tas og når.
– Kan det være at fastlegene er redde for å forskrive noe som kan ha så alvorlige bivirkninger og som må følges nøye opp?
– Ja, det kan være at en del kvier seg for det, og fortsatt er det en del som ikke vet at vi kan drive med dette. Dette handler også mye om interesse for ungdomsmedisin. Det er ingen god grunn til at vi ikke kan sette oss inn i hvordan vi behandler med isotretinoin.
Lager nettkurs
Ikke alle leger vil være enig med henne i at fastlegene også kan starte opp med isotretinoin.
– De som synes at dette bør praktiseres veldig strengt, viser til at det kan være forbundet med alvorlige bivirkninger eller at akne ikke er alvorlig nok. Der er vi uenige. For de det gjelder, er dette veldig alvorlig. De unge er i en sårbar fase av livet. Det er også vist i studier at ungdom med alvorlig akne blant annet har dårligere seksualhelse enn andre jevnaldrende. For allmennleger som synes ungdomsmedisin er gøy, er det ikke veldig mye jobb å lære seg dette. Fastlegene er jo veldig flinke til å ha jevnlige kontroller og gi prevensjonsveiledning, og de er flinkere til å følge med på psykiske plager enn det hudlegene er, så allmennlegene er godt egnet til å starte opp behandling.
Og for de som lurer på hvordan man skal føle seg trygg på oppstart, er det hjelp å få.
– I regi av Antibiotikasenteret for primærmedisin skal vi lage et nettkurs for allmennleger. Denne høsten spiller vi inn videosnutter som blir en del av kurset. Vi har også hatt kontakt med en forsker i Irland, som har gjort en gjennomgang av retningslinjer over hele verden. Han kontaktet oss for å høre om våre erfaringer i Norge. Hans neste steg er å utvikle et kurs for allmennleger, og vi har delt vårt materiell.
Får svar på flere spørsmål
Nå jobber Sandefjord-fastlegen med delstudie to. Her vil hun finne svar på hva som karakteriserer pasienter som får de ulike behandlingsforløpene, og hva som kjennetegner legene som forskriver isotretinoin, sammenlignet med de som ikke gjør det.
– Vi skal også se om allmennlegers forskriving av isotretinoin påvirker deres egen forskriving av antibiotika.
I delstudie tre vil forskerne finne ut om det er like trygt at isotretinoin forskrives av allmennleger som av hudleger. Som mål på det innhentes data på forekomsten av selvmord, psykiatriske innleggelser og graviditet under behandling med isotretinoin.
– Ungdommene henter kunnskapen sin fra snap og tiktok. Det er mye nyttig der, men også mye som er direkte feil. Vi fastleger bør prate med de unge for å høre hvor de har hentet informasjon fra og oppfordre dem til å være litt mer kritiske. Ofte kjenner de bare til én side av en sak. Vi må også ha i mente at vi kan være med på å bygge opp under om et økende skjønnhetspress med en forventning om å ha perfekt hud, poengterer Cathrine Strøm Christiansen.