Sammenlignet med bruken av morfin, økte forskrivingen av oksykodon i Norge betydelig fra 2010 til 2021. Det viser en studie som ble publisert i European Journal of Pain i juli i år. Studien er den første som på nasjonalt nivå tallfester bruken av denne typen opioider og som ser på sammenhengen mellom forskrivningen på sykehus og forskrivning i den tilhørende delen av primærhelsetjenesten.
Virkestoffet oksykodon tilhører gruppen opioider (sterke smertestillende legemidler). Oksykodon har morfinlignende egenskaper og er virkestoffet i flere ulike legemidler som blant andre OxyContin og OxyNorm.
I løpet av ti-årsperioden
- økte bruken av oksykodon på sykehus med 67,0% og med 86,5% i primærhelsetjenesten
- økte bruken av morfin med 12,6 % på sykehus, men ble redusert med 23,2 % i primærhelsetjenesten
– Vi så på antall liggedøgn på sykehus, antall dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner. Samlet kunne ikke endringer i aktivitet forklare en så stor økning i bruken av oksykodon på sykehusene. Vi skulle gjerne hatt informasjon om pasientsammensetning, for eksempel om det i denne perioden var en økning av for eksempel kreftpasienter eller økt bruk hos eldre. Vi har ingen opplagte forklaringer på den store økningen, og vi vet heller ikke om bruken av andre opioider også har økt, sier førsteforfatter Eirik Haarr.
Han er PhD-kandidat ved Universitetet i Stavanger, forsker ved Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest (KORFOR) og fastlegevikar i Stavanger.
Mulig smitteeffekt
Artikkelforfatterne har basert forskriving ved sykehusene på innkjøpsdata og på definerte døgndoser (DDD) fra Sykehusapotekenes legemiddelstatistikk. Forskriving i primærhelsetjenesten er basert på bruk oppgitt i definerte døgndoser og for ATC-kodene NO2A A01 (morfin), A05 (oksykodon) og A55 (oksykodon og nalokson).
Bruken i primærhelsetjenesten er hentet fra nåværende Legemiddelregisteret (tidligere Reseptregisteret). Ifølge Haarr er det i hovedsak fastlegene som står for forskrivingen i primærhelsetjenesten, så derfor henviser vi til fastlegene når vi snakker om primærhelsetjenesten.
Forskriving av legemidler på sykehus følger egne anbudsavtaler, som regulerer hvilke legemidler som sykehusene har tilgang til. I studien falt antallet anbudsavtaler med 80% for morfin fra 2010 til 2021. For oksykodon var derimot antall sykehuskontrakter ganske stabilt, som betyr at det var mange ulike legemidler med samme virkestoff tilgjengelig.
– Økningen på sykehus kan sannsynligvis delvis forklares med antallet anbudsavtaler, mener Haarr.
Ifølge studien var det en moderat sammenheng mellom bruken på sykehus og forskrivning i primærhelsetjenesten.
– Det er plausibelt å tenke at det er en viss smitteeffekt fra sykehus til fastleger. Vi så for eksempel at hvis det var endret forskrivningspraksis ved Stavanger universitetssjukehus, var det til en viss grad endring også i forskrivingen hos sykehusets opptaksområde. Men studien vår kan ikke si noe årsakene og om hvilken vei påvirkningen primært går.
Det var også store forskjeller i forskriving av oksykodon blant helseforetakene.
– Ofte lages det lokale retningslinjer som blir sterkt førende for forskrivingen, kommenterer Haarr, som ikke ønsker å trekke frem noen sykehus.
Underspilte avhengighetsrisiko
Det er ingen nasjonale norske retningslinjer som anbefaler legene å bruke morfin fremfor oksykodon. Norsk legemiddelhåndbok anbefaler morfin ved valg av sterke opioidagonister.
– Ble dere overrasket over den store økningen av oksykodon sammenlignet med morfin-bruken?
– Både ja og nei. En av bakgrunnene for studien var jo at vi oppdaget en veldig ulik forskrivningspraksis på ulike sykehus og over tid. Fra egen erfaring i klinisk allmennpraksis hadde jeg inntrykk av at bruken av oksykodon økte, og en studie fra Tromsø har også vist det. Men dette er et vanskelig bilde, for det finnes jo også mange andre smertestillende legemidler enn morfin og oksykodon. Grunnen til at vi valgte disse to er at de er ganske like, brukes ofte til det samme og derfor er mest sammenlignbare og best egnet til å kunne si noe statistisk om sammenhengen mellom bruken på sykehus og i sykehusenes opptaksområder.
– Hvorfor var økningen i forskrivning større hos fastlegene?
– Det vet vi ikke sikkert, men for den generelle økningen i både spesialist- og primærhelsetjenesten, kan for eksempel markedsføring ha spilt en rolle. I den første av studieperioden var det en hard og delvis feilaktig markedsføring av oksykodon. Legemiddelverket sin rapport, etter NRKs kartlegging, har blant annet vist at avhengighetsrisikoen ble underspilt, også i felleskatalogteksten. Et par artikler har antydet av oksykodon kan være mer avhengighetsskapende, men så langt finnes det ingen randomiserte studier som har kunnet si noe mer sikkert. Jeg tror markedsføringen er én ting. Noe annet er manglende nasjonale retningslinjer og at det derfor blir opp til den enkelte legen å velge, svarer Haarr.
Færre oksykodon-resepter nå
Et søk i dag i Legemiddelregistret på forskriving av oksykodon og morfin utenfor sykehus, tyder på at trenden har snudd de siste årene:
Fra 2021 til 2024 ble bruken av oksykodon (i definerte døgndoser) redusert med nær 10 prosent, mens bruken av morfin økte med 55 prosent. Dataene i Legemiddelregisteret gjelder utlevering av minst én resept på apotek, og kan ikke si noe om hvorvidt legemiddelet er tatt i bruk.
– Det ser jo ut som at det har vært en endring hos fastlegene, og det er et hyggelig budskap og i tråd med vår anbefaling, kommenterer Haarr.
Han tror bevisstheten om en trolig økt avhengighetsproblematikk knyttet til oksykodon er blitt større de siste årene også blant sykehuslegene.
– Jeg har nylig hatt kontakt med to uavhengige anestesiavdelinger som er i en prosess med å skifte til mer morfin og mindre oksykodon. Det at andre faginstanser tenker i samme baner støtter også vår anbefaling.
– Mange har en oppfatning av at fastleger generelt ofte er litt mer tilbakeholdne med medikamenter enn sykehusleger. Hvis dette stemmer, er det ikke litt rart at dere fant det motsatte?
– Fra min kliniske hverdag har jeg også erfaring med at fastlegene kanskje er litt mer forsiktige. En forskjell her er at sykehusene har en annen pasientpopulasjon og en mer spisset kompetanse på smertebehandling. De ser også pasienter over en kortere periode enn fastlegene. Fastlegene har den fulle bredde av pasienter – også de pasientene som ikke fikk god nok smertelindring på sykehus. Men forskjellene mellom sykehusleger og fastleger kan gå begge veier når det gjelder forskriving, understreker Haarr, som selv er allmennlege ved Byhaugen legesenter i Stavanger to dager i uken.
«Opioid-epidemien» i USA
Haarr mener et viktig bakteppe for den norske studien er det som i USA har vært kalt en nasjonal «opioid-epidemi», med betydelig økt bruk av opioider de siste 20-30 årene. Utvidet indikasjon og sterk markedsføring har vært nevnt som medvirkende årsaker. Den utbredte bruken, spesielt av OxyContin, har bidratt til flere langtidsbrukere, mer avhengighetsproblematikk og illegal bruk og flere overdoser og overdosedødsfall. Og opioid-krisen i USA har ført til store rettslige konsekvenser for flere legemiddelfirmaer.
– Vi må ha i mente det historiske bildet fra USA og andre land.
Det foreligger ennå ingen data som med sikkerhet kan si risikoen for avhengighet er større for oksykodon enn for andre opioider.
– Et par artikler antyder at oksykodon er mer avhengighetsskapende, men så langt er det ikke gjennomført noen randomiserte kontrollerte studier.
Del av stort norsk prosjekt
Det er så langt også manglende kunnskap om eventuell problematisk bruk av oksykodon i Norge. Men slike studier er i gang. PhD-prosjektet til Haarr er en del av et stort tverrfaglig prosjekt, POINT, «Preventing an Opioid Epidemic in Norway – Focusing on Treatment of chronic Pain» som utgår fra Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Oslo.
Neste artikkel i doktorgradsarbeidet til Haarr har som mål å undersøke om ulike typer opioider gir ulikt antall langvarige opioidbrukere, økte doser, eskalerende forbruk, flere avhengighetsdiagnoser og flere overdoser.
Tredje artikkel omhandler bruk av såkalte adjuvante smertestillende legemidler, som ulike antidepressiva, epilepsimedisiner eller lokalanestetika. Forskerne vil finne ut om pasienter med langvarig opioidbruk har fått adjuvante analgetika før opioid-oppstart og om bruk av adjuvante analgetika under pågående opioidbehandling kan redusere behovet for opioider på sikt.
– Vi sitter på ganske mye registermateriale og skal identifiserer de som bruker opioider fast. Så vil se om og eventuelt når de startet med adjuvante analgetika og om og det bidrar til mindre bruk av opioider på sikt. Pasientene blir sammenlignet med seg selv og med opioidbrukere som ikke får adjuvante smertestillende legemidler, forteller Haarr.
Nå holder han på med den andre artikkelen.
– Her ser vi på pasienter som langtidsbehandles med opioider, det vil si utover tre måneder. Pasientene deles i grupper ut ifra hvilket opioid de starter med, for å se om det er forskjeller mellom gruppene med tanke på opioidavhengighet, overdoser eller andre typer avhengighetsdiagnoser. Samtidig forsøker vi å justere for ulikheter mellom gruppene med tanke på andre forklaringer som kan påvirke hyppigheten av negative utfall. POINT-prosjektet sitter her på et rikt datamateriale. I utgangspunktet var dataene fra 2010 til 2019, men har nå blitt utvidet til å inkludere 2023, som gir en lang oppfølgingstid. Det å kunne ta i bruk norske helseregistre for forskning gir et unikt datamateriale over tid, og vi håper å kunne levere nyttige innsikter på et felt som ikke har blitt tilstrekkelig studert på en god måte, sier Eirik Haarr.