Hos pasienter med mistanke om akutt hjerteinfarkt, har Allmennlegevakten i Oslo siden våren 2023 rutinemessig tatt troponinmåling med bare én times mellomrom, en såkalt 0/1-times algoritme. Tidligere var det vanlig å ta den andre målingen etter minst fire timer (0/4-times algoritme). Metoden er basert på høysensitiv troponin T, som må analyseres ved et sykehuslaboratorium.
Implementering av den nye algoritmen ble gjort gjennom en prospektiv studie, som nå er publisert i BMC Primary Care. Studien viser at én-timesalgoritmen bidro til bedre beslutninger, var mer effektivt enn den tidligere metoden og var brukervennlig:
- Mindre enn 15 prosent (14,8%) trengte overføring til sykehus etter utredning på legevakt
- For 7 av 10 pasienter ble utredningen redusert med 3,3 timer, sammenlignet med 0/4-times algoritmen
- Protokollen ble fulgt for 90 prosent av pasientene
– Med den nye algoritmen kunne vi nå sende hjem 85 prosent uten å gå veien om sykehus. Det er et ganske høyt tall. Dette er ikke de brystsmertepasientene som åpenbart ikke har hjertesykdom, for de tar vi ikke troponinmåling av – og heller ikke de med åpenbart hjerteinfarkt, som går rett til sykehus. Dette er den store gruppen hvor det er usikkerhet om brystsmertene kan skyldes hjertesykdom eller ikke, sier førsteforfatter og Tonje R. Johannessen, legeskiftleder ved Allmennlegevakten i Oslo og gjesteforsker ved Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo.
Hun og medforfatterne fra Oslo legevakt og Ullevål universitetssykehus, var de første til å vise at måling av høysensitiv hjertespesifikk troponin T hos pasienter med akutte brystsmerter er trygt å gjøre på legevakt. Forskerne har også vist at målinger med 0/1-algoritmen var like trygt og pålitelig som to målinger over et lengre tidsrom.
Tonje R. Johannessen, som disputerte i 2022, har fått flere priser for legevaktforskningen, og hovedstudien ble publisert i 2020.
Enda raskere etter flytting til Aker
Implementeringsstudien ble gjennomført ved Allmenlegevakten i Oslo over seks måneder fra april til oktober i 2023. Det ble målt høysensitiv hjertespesifikk troponin T hos 995 pasienter av alle 3.053 pasienter med akutte brystsmerter i denne perioden. De 995 var de som ble klinisk vurdert å ha behov for troponinmåling. Median alder på pasientene var 58 år, med like stor andel kvinner og menn.
Forskerne gjennomgikk alle pasientjournalene i ettertid, så på troponinmålingene og på legeundersøkelsene som var gjort for å se om det var samsvar med protokoll og det personalet hadde fått opplæring i før implementeringen.
Tidligere, da det var et krav om minst fire timer mellom to troponinblodprøver, kunne pasientene bli værende på observasjonsposten ved legevakten i Oslo i opptil 10 timer før avklaring. Nå viser implementeringsstudien at raskere målinger, med 0/1-times algoritmen, reduserte den gjennomsnittlige ventetiden på analysesvaret med gjennomsnittlig 2,5 timer, sammenlignet med 0/4-times algoritmen.
– Vi tenker vi har lykkes med implementeringen på legevakta i Oslo. Dette ble gjennomført i 2023, da vi var lokalisert i Storgata i Oslo sentrum og måtte transportere blodprøvene til laben på Ullevål sykehus. Etter at vi flyttet til Aker sykehus i november 2023, har vi fått rørpost og kan sende prøvene rett over gaten til Avdeling for biokjemi på Aker sykehus. Nå er median tid 48 minutter fra blodprøven er tatt til resultatet er tilgjengelig for legen.
«Kjempegod presisjon»
Studien viser at personalet hadde veldig få vansker med å gå over til den nye protokollen.
– Vi fant at protokollen ble fulgt hos mer enn 9 av 10 pasienter. Sykepleierne var svært presise med prøvetakingen. 1-timesprøven ble i gjennomsnitt tatt etter 63 minutter, som er imponerende presist, sier legevaktforskeren.
Hun føyer til at selv om protokollen ikke alltid ble fulgt, betyr det ikke at pasientene fikk dårligere behandling.
– Avvik inkluderer for eksempel pasienter som fikk utført en ekstra blodprøve når de allerede var ferdig avklart. Protokollen er en veiledende beslutningsalgoritme basert på troponinresultatet. Klinikken vil alltid være det viktigste. Hvis legen tenker at en pasient med normale troponinverdier allikevel bør sendes på sykehus eller henvises til hjertepolitikk, er det riktig beslutning.
– Er det andre legevakter i Norge som bruker 0/1-times algoritmen?
– Jeg vet ikke om noen andre legevakter som har tatt i bruk protokollen, men mange legevakter er lokalisert i umiddelbar nærhet til et akuttsykehus og kunne potensielt ha tatt den i bruk. Men nå når vi har en hurtigtest, kommer nok den metoden til å være mye mer praktisk. Mange legevakter i Norge har troponintester, men de fleste er ikke høysensitive, og derfor er det ikke mulig å utelukke hjerteinfarkt selv med et negativt resultat, sier Tonje R. Johannessen.
Går videre med hurtigtest
Den store svakheten ved metoden legevakten i Oslo bruker i dag, er redusert overføringsverdi til andre legevakter. 0/1-algoritmen er basert på måling av troponin T, som bare kan analyseres ved et sykehuslaboratorium. Metoden er derfor uegnet ved legevakter med lang avstand til nærmeste sykehus.
Derfor har forskerne gått ett steg videre og har gjennomført en pilotstudie av en høysensitiv hurtigtest. Denne testen måler troponin I, som er mer sensitiv enn troponin T, og har en lignende 0/1-times algoritme som den de bruker ved legevakten i Oslo i dag. Hurtigtesten gir svar i løpet av 15 minutter og analyseres på legevakt, der pasienten er. Resultatene fra pilotstudien på hurtigtesten er nylig publisert, og du kan lese omtale av funnene og om den kommende studien i denne saken.
Neste steg er en større implementeringsstudie av hurtigtesten. Studien, der også fem andre legevakter i Norge er med, starter opp i løpet av de nærmeste månedene.
Doktorgradsprosjektet til Tonje R. Johannessen ble finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond, og implementeringsstudien er finansiert med midler fra Legeforeningens fond for kvalitet og pasientsikkerhet.