Resultatene ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care i sommer.
Ifølge studien opplever 42 prosent av fastlegene at pasienter som har en privat helseforsikring presser dem til å skrive henvisning selv om det ikke er en medisinsk god grunn til det.
– Samtidig som de fleste fastlegene så potensielt uheldige konsekvenser av privat helseforsikring, valgte likevel 3 av 10 leger under press alltid eller ofte å henvise selv uten medisinsk indikasjon. Vi har ingen formening om det er mye eller lite, men det er nok det mest oppsiktsvekkende funnet, sier førsteforfatter Jørgen Breivold.
Han er stipendiat ved Universitetet i Bergen og har tidligere vært fastlege i Rogaland i flere år.
Om undersøkelsen
Funnene er hentet fra svarene til cirka 1.300 fastleger som har svart på en digital spørreundersøkelse om holdninger til og erfaringer med pasienter som har privat helseforsikring. Her er noen av resultatene (andelen leger i parentes):
Jeg opplever å bli presset til å henvise til tross for manglende medisinsk indikasjon
Alltid (7%) Ofte (35%) Noen ganger (34%) Sjelden (18%) Aldri (6%)
Når pasienter med privat helseforsikring ber om henvisning, så henviser jeg uten videre undersøkelser eller spørsmål
Alltid (4%) Ofte (24%) Noen ganger (22%) Sjelden (23%) Aldri (27%)
Pasienter med privat helseforsikring er mer insisterende
Alltid (20%) Ofte (46%) Noen ganger (18%) Sjelden (11%) Aldri (3%)
Jeg blir møtt med ubehagelige reaksjoner hvis jeg avslår henvisning
Alltid (4%) Ofte (15%) Noen ganger (24%) Sjelden (23%) Aldri (25%)
– Den sterkeste sammenhengen for å henvise uten medisinsk indikasjon i studien vår var at legene opplevde å være under press fra pasienten. Det var fire ganger mer sannsynlig at fastleger som følte seg presset, oppga å henvise uten å ha gjort en videre avklaring først, forteller Jørgen Breivold.
I studien er det også sett på holdninger som er forbundet med å henvise uten å gjøre videre undersøkelser.
– Det var også en assosiasjon mellom å ha holdningen om at pasienter med god økonomi kan gå foran i køen til spesialist samt og det å henvise uten videre undersøkelser. Det kan hende dette henger sammen med at med at leger som tok hensyn til at pasienten hadde forsikring, også oftere unnlot å gjøre undersøkelser. Dette er interessante funn med tanke på hvorfor fastlegene resignerer i portvaktrollen.
Frykter overbehandling
NRK har også omtalt studien, og de viser til at Norsk forening for allmennmedisin (NFA) så sent som i sommer kom med et policydokument om private behandlingsforsikringer. Her er det blant annet enighet om at denne typen forsikringer «undergraver prioriteringene i helsevesenet og utløser uheldig ressursbruk» samt at det «bidrar til både underbehandling og overbehandling». NFA viser til at «resultatet av behandlingsforsikringer kan bli at tilgangen på helsetjenester blir markedsstyrt i stedet for behovsstyrt».
I Breivolds studie svarer 74 prosent at de er helt enig i at privat helseforsikring øker risikoen for overbehandling, og 19 prosent er delvis enig i utsagnet. To av tre er helt enige i at private helseforsikringene bidrar til større sosial ulikhet, og hver fjerde er delvis enige.
– Den nye studien din tyder jo på at fastlegene i noen grad selv er drivere av overdiagnostikk?
– Ja, den gjør det. Faglig må vi forvente at fastlegene gjør sitt ytterste for å følge retningslinjer, men mye forskning viser at dette er krevende. Jeg mener vi må være forsiktige med pekefinger overfor fastlegene. Vi må heller styrke legene i å kunne få dette bedre til. Fastlegene må få anerkjennelse og støtte fra myndigheter og politikere til å kunne ivareta portvokterrollen, og det er viktig med folkeopplysning om overdiagnostikk.
«Et lite volum»
Studien har også kartlagt omfanget av konsultasjoner hvor hovedgrunnen er ønske om henvisning forbundet med privat helseforsikring.
Drøyt hver fjerde lege som deltok i studien hadde i gjennomsnitt færre enn én slik konsultasjon per måned, mens 47 prosent sa de hadde mellom én og tre, og nesten 20 prosent hadde mellom fire og seks konsultasjoner der pasientene primært kom for å få henvisning for privat forsikring.
– Det betyr at cirka tre fjerdedeler av legene har opptil tre sånne konsultasjoner hver måned. Hva tenker du om omfanget?
– Det er egentlig et lite volum sammenlignet med andre typer konsultasjoner. Jeg har jobbet som fastlege selv og ville nok ha havnet i kategorien med én konsultasjon i måneden den gangen. Det er ikke overraskende at omfanget ikke er så stort, men det kan i tillegg være andre konsultasjoner der henvisning ikke er hovedgrunnen, men hvor pasienten kommer for noe helt annet og i tillegg nevner henvisning, bemerker Breivold.
Svar fra drøyt 1 av 4
Undersøkelsen ble i sendt ut digitalt i desember 2019 til alle 7.504 medlemmer av Norsk forening for allmennmedisin, hvorav 4.884 av disse jobbet som fastleger på det tidspunktet. Én elektronisk purring ble sendt etter en måned. 27 prosent av fastlegene svarte på spørreundersøkelsen.
– Det er ofte lav svarprosent på denne typen undersøkelser, og det kan jo ligge en begrensning her. Men vi mener at vi i stor grad kan stole på tallene fordi utvalget vårt samsvarer ganske godt med fastleger generelt når det gjelder kjønn, erfaring og avlønningsform. Den eneste signifikante forskjellen i vår studie var at vi hadde litt flere spesialister i allmennmedisin enn i en vanlig fastlegepopulasjon. Om og hvordan det eventuelt slår ut, vet vi ikke. Så kan det også tenkes at fastleger, som har hatt negative erfaringer med henvisninger relatert til privat helseforsikring, i større grad har deltatt enn andre, sier Jørgen Breivold.
Han legger til at en annen kjent svakhet ved selvrapportering i spørreundersøkelser er at man aldri kan vite om folk svarer det som er reelt.
– Vi må derfor tolke resultatene med omhu.
Frykter en økning
Dansk forskning var utgangspunktet for at Breivold ønsket å kartlegge fastlegenes holdninger og erfaringer.
– Det er ikke mye tall på dette, men den danske studien, som ble publisert i 2017, viste at 46 prosent av legene følte seg presset til å henvise pasienter med helseforsikring til tross for at det ikke var medisinsk indikasjon for henvisning. Danskene har gjort litt andre analyser enn vi gjorde, men mange av funnene er nokså like, og derfor var ikke resultatene våre så overraskende.
Studien til Jørgen Breivold inngår i doktorgradsprosjektet hans, «Nye utfordringer for den allmennmedisinske portvaktrolle». Forskningen er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond. Den første artikkelen ble publisert i 2021 og var en kvalitativ studie der han undersøkte hva som gjør at fastlegen klarer å ivareta rollen som portvokter når pasienten kommer med urimelig krav til legen.
– Også pasienter uten forsikring legger press på fastlegen om henvisning, men private helseforsikringer er valgt ut som et eksempel på en situasjon der fastlegens portvokterrolle blir satt under press.
Som nevnt er forskeren forsiktig med å kritisere fastlegene.
– Vi må hjelpe fastlegene å ta gode valg, og det er også fokus i avhandlingen min. Fastlegene må få anerkjennelse og støtte fra myndigheter og politikere til å kunne ivareta portvokterrollen, og det er viktig med folkeopplysning om overdiagnostikk, sier Jørgen Breivold.
Han er bekymret for økende etterspørsel etter private helseforsikringer.
– Hva skjer den dagen alle nordmenn har tegnet helseforsikring? Dersom dagens utvikling fortsetter, frykter jeg en større overvekt av kommersielle tjenester der pasientene ses på som kunder som kan styre mer hva de vil ha. Da vil det bli mindre ressurser til det som er nødvendige helsetjenester. Vi har en helsepersonellkrise, og blir det økt behov for private helsetjenester, vil det tappe det offentlige for leger.